Во вторую группу входят больные с политравмой без профузного кровотечения и глубоких расстройств дыхания — с повреждениями полых органов живота, клапанным пневмотораксом, внутричерепными гематомами, закрытыми тяжелыми повреждениями конечностей. Операции обычно проводят в первые часы после поступления. При наличии переломов конечностей или ребер осуществляют анестезию мест переломов, блокады и накладывают гипсовые повязки или скелетное вытяжение.
Третью группу составляют больные с тяжелыми, доминирующими травмами опорно-двигательного аппарата без массивного кровотечения. Хирургические вмешательства проводят только после выведения пострадавших из травматического шока. В связи с риском операции показаны только при открытых переломах конечностей в виде тщательной первичной хирургической обработки ран, ампутации при обширных размозжениях конечностей и признаках их нежизнеспособности.
В четвертую группу входят больные с повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. При наличии открытых повреждений проводят первичную хирургическую обработку ран, лечебную иммобилизацию конечностей. Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления сосудисто-нервных образований, перфорации кожи отломками. При наличии показаний остеосинтез производят наиболее щадящими способами с применением компрессионно-дистракционного аппарата.
При выборе тактики лечения множественных переломов нужно стремиться не только к восстановлению анатомо-функциональных взаимоотношений, но и облегчить уход за пострадавшим, обеспечить возможно более раннюю его активизацию. Более чем 40 % больных с закрытыми множественными переломами проводят консервативное лечение: скелетное вытяжение, наложение гипсовых повязок. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов облегчает уход за оперированными, позволяет провести его раннюю активизацию и нагрузку на конечность. При повреждении двух соседних сегментов обычно используют комбинацию нескольких методов стабильного остеосинтеза. Например, при переломе бедра и большеберцовой кости проводят интрамедуллярный стабильный остеосинтез бедра массивным штифтом и наложение компрессионно-дистракционного аппарата на голень.
Третий (реабилитационный) период. В этот период после прекращения лечебной иммобилизации необходимо настойчиво добиваться восстановления функции суставов путем проведения ЛФК, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения, плавания. Кроме того, проводят лечение осложнений, связанных с политравмой.
Организационные мероприятия при землетрясениях и др. катастрофах
Из всех катастроф: метеорологических, топологических, теллурических и тектонических, а также связанных с различными авариями — самыми трагическими по масштабам и последствиям являются землетрясения. Одним из самых разрушительных в истории было землетрясение в Армении в декабре 1988 г. Оно показало, насколько был прав Н. И. Пирогов, который в свое время сказал, что на войне не медицина, а администрация является определяющим фактором. Масштабы и тяжесть повреждений, которые одномоментно возникли в Армении, сравнимы с военными разрушениями. Эта катастрофа еще раз отчетливо показала, насколько важны чисто организационные, заранее спланированные и просчитанные мероприятия, для того чтобы свести к минимуму масштабы безвозвратных потерь при такой катастрофе, как землетрясение.
В первый период после любой катастрофы с человеческими жертвами неминуемы более или менее выраженный хаос, отсутствие первоначальной организации спасения, розыска, оказания первой помощи и эвакуации пострадавших, недостаток транспорта вообще и санитарного в особенности, нехватка медицинских работников, психологический шок, который особенно характерен для сильных землетрясений, таких как произошедшее в Румынии в 1974 г. и, конечно, в Армении.
Оценивая масштабы разрушений при землетрясениях, мы всегда сравниваем их с теми предполагаемыми разрушениями, которые могут быть вызваны другими причинами, в частности взрывами ядерных боеприпасов. Известно, что тротиловый эквивалент бомбы, сброшенной на Хиросиму, был приблизительно равен 20 000 т тринитротолуола (ТНТ). Подсчитано, что шестибалльное землетрясение в Агадире (1960 г.) было эквивалентно взрыву 6000 т ТНТ, восьмибалльное в Мексике (1985 г.) — 6 млн т ТНТ, а землетрясеню в Чили (1960 г.), магнитуда которого составила 9 баллов, эквивалентно взрыву 200 млн т ТНТ. В сущности при землетрясении нет только двух факторов — светового излучения и проникающей радиации, но в том случае, если в очаг разрушения попадет ядерный реактор электростанции, будет присутствовать и радиационный компонент. Так или иначе землетрясения дают возможность человечеству ясно представить, что его ждет в случае ядерной войны. В то же время опыт, накопленный при ликвидации последствий землетрясения, должен быть тщательно изучен и использован для планирования спасательных и лечебно-эквакуационных мероприятий при любых авариях и катастрофах и, конечно, для совершенствования организации этапного лечения в системе военно-медицинской службы.
Основные, определяющие факторы, наблюдающиеся при землетрясении, могут быть сгруппированы следующим образом: массовые санитарные потери, паника, задержка лечения и транспорта, недостаток медицинского персонала, оборудования, медикаментов, опасность эпидемических вспышек, отсутствие пригодных для жилья помещений, света, воды, отопления. К этому следует добавить, что все землетрясения обязательно «сопровождают» мародеры, крысы в собаки, в связи с чем возникает одно из важнейших требований — охрана спасателей и лиц, оказывающих медицинскую помощь.
Из изложенного неизбежно следует принципальный вывод, заключающийся в том, что любые группы, прибывающие в очаг массовых санитарных потерь, должны быть абсолютно автономны. Они должны иметь достаточный запас лекарственных средств и кровезаменителей, аппаратуру и инструментарий, палатки, отопление, запас питьевой воды, транспорт, надежную связь и соответствующую яркую, выделяющуюся экипировку. Последнее обстоятельство чрезвычайно важно, поскольку одно появление медицинского работника или спасателя в соответствующей униформе является организующим и успокаивающим фактором.
Большее значение имеет структура санитарных потерь в очаге катастрофы. По нашим данным, в очагах землетрясения в Армения структура санитарных потерь была такой: повреждения черепа — 5—20%, груди и живота — 10%, конечностей — 35—40%, сочетанные травмы — 25—80%, комбинированные травмы — 2—5%, синдром длительного сдавления — 50%.
При сравнении структуры санитарных потерь при различных авариях, катастрофах, военных боевых действиях можно установить, что наблюдается совпадение структуры потерь, прежде всего по локализации. Конечно, чем раньше оказана медицинская помощь, тем больше пострадавших поступает с закрытыми и открытыми повреждениями органов брюшной полости, черепа, груди. В целом же структуру санитарных потерь определяют не только и не столько сами по себе повреждающие факторы, сколько период времени от момента получения ранения или повреждения до момента оказания неотложной квалифицированной медицинской помощи. Это главное, и это важно, поскольку можно достаточно точно прогнозировать и структуру пострадавших, и необходимые лечебно-эвакуационные мероприятия.
В любых ситуациях, о которых идет речь, решающую роль играет медицинская сортировка при условии проведения ее хорошо подготовленными врачами.
Очевидно, что первичную медицинскую сортировку необходимо начинать в очаге поражения и в качестве основных средств определения тяжести состояния и срочности оказания помощи можно использовать только элементарные осмотр, опрос, если пострадавший в сознании, или расспрос окружающих лиц. Желательно измерить артериальное давление и пульс, а также определить состояние зрачков и роговичного рефлекса, поэтому первичную сортировку и первичную диагностику должен проводить опытный врач.
Состояние пострадавшего необходимо оценивать прежде всего по степени сохраненное сознания, дыхания, пульса, определяют также локализацию имеющихся повреждений и их особенности — отрывы, размозжения, деформации, открытые и закрытые переломы и т. д. Следует подчеркнуть, что мероприятия первой медицинской и первой врачебной помощи являются решающими как с точки зрения сохранения жизни пострадавшего, так и с позиции профилактики осложнений. Так, по данным ЦИТО, полученным при анализе обширного статистического материала, частота шока у пострадавших с переломами верхних и нижних конечностей при наложении мягкой повязки составляет 13% (7,6% при переломах верхней конечности, 22,8% — нижней), импровизированной шины — 10,4% (6,3 и 13,6%), стандартной шины — до 7,4% (3,0—9,9%), а при использовании повязки-лонгеты она практически равна нулю.
Эти данные наглядно показывают, какие мероприятия необходимо проводить при оказании помощи пострадавшим с переломами.
Демонстративны также сведения о снижении частоты травматического шока на догоспитальном этапе в зависимости от метода обезболивания. Так, в случае проведения местной анестезии области перелома при изолированных, множественных и сочетанных травмах частота шока уменьшается более чем в 2 раза.