Еще перед появлением ВИЧ было известно, что поведение, связанное с употреблением наркотиков, опасно для здоровья самого потребителя наркотика, но считалось, что оно представляет лишь незначительную угрозу для остальных людей. В результате этого в большинстве стран предпринимались весьма незначительные усилия, чтобы защищать либо улучшать здоровье потребителей наркотиков - этой отчужденной от общества группы с недостаточным либо вообще отсутствующим доступом к постоянной медицинской помощи. Мало кто проявлял интерес к качеству их жизни и вообще к тому, живы ли они еще, или уже умерли.
В лучшем случае, потребители наркотиков могли иметь спорадические контакты со службами здравоохранения, предоставляющими помощь в связанных с наркотиками критических ситуациях- таких как передозировка, инфекции или телесная травма, связанная с инъекцией наркотика, либо помощь во время беременности. Однако даже эти легальные медицинские контакты могли рассматриваться с подозрением. Считалось, что потребитель наркотиков таким путем пытается получить дополнительное количество наркотика. Это приводило к слабым клиническим взаимоотношениям и лишь кратковременным попыткам оказания помощи. Специализированные клинические службы по работе с потребителями наркотиков имели тенденцию работать лишь с небольшим процентом потребителей, проявлявших достаточно высокую мотивацию к воздержанию от наркотика, устанавливая этим для потребителей высокий порог пригодности к лечению. Последствиями этого было то, что в большинстве стран только небольшая часть проблемных потребителей наркотика получала необходимое ежегодное лечение.
С появлением ВИЧ возникла новая опасная инфекция, обладающая не только потенциальной возможностью быстрого распространения среди контингента потребителей наркотика путем обмена шприцами: гораздо большую тревогу с общественной точки зрения вызывает то, что через сексуальные контакты с инфицированными истребителями наркотика заражение может охватить широкие массы населения. Общество больше не могло игнорировать проблемы здоровья потребителей наркотиков. Так эпидемия ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков поставила серьезную проблему охраны общественного здоровья и перед теми, кто не является потребителями наркотиков.
С целью предохранить потребителей наркотика, так же как общественное здоровье от опасности инфицирования ВИЧ, распространенного среди потребителей наркотиков, необходимо применение некоторых важных основополагающих принципов:
- Превентивная работа с начинающими потребителями наркотиков с помощью первичных профилактических программ, разработанных на основе современных знаний и экспериментальной практики. В этом контексте идея раннего вмешательства с целью столь же раннего выявления приносящего вред употребления и лечения лиц, у которых еще не развилась физическая зависимость либо серьезные психосоциальные осложнения, является еще одним важным компонентом в снижении распространения употребления наркотиков.
- Профилактика нового инфицирования путем изменения поведения неинфицированных потребителей наркотика, чтобы предохранить их от риска инфицирования через обмен шприцами, травму при уколе либо сексуальное взаимодействие с ВИЧ-инфицированными лицами того или иного пола.
- Сдерживание уже существующей инфекции путем изменения поведения ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков, чтобы снизить или исключить дальнейшее распространение инфекции через обмен шприцами с другими потребителями наркотиков либо через сексуальную связь с человеком того или иного пола как при случайных, так и при постоянных взаимоотношениях.
К счастью, как для инфицированных, так и для неинфицированных потребителей наркотиков необходимы одни и те же изменения в поведении, чтобы сдерживать распространение ВИЧ среди других людей и предотвращать их инфицирование, - более безопасные техники инъекции и использования приспособлений для инъекции, а также более безопасные формы сексуальной практики. Даже если известно, что потребитель наркотика является ВИЧ-инфицированным, поведенческие изменения, препятствующие передаче ВИЧ другим, предохраняют его (или ее) от получения новых штаммов ВИЧ, - риска, который, как считается, увеличивает степень тяжести ВИЧ-инфекции. Это важный момент для тех, кто слабо мотивирован оберегать общественное здоровье, но, может быть, захочет сберечь собственное.
Потребители наркотиков с отрицательной реакцией на ВИЧ подвергаются риску инфицирования не только через обмен инфицированными приспособлениями для инъекции, но и ввиду высокой вероятности вступления в сексуальную связь с другими потребителями наркотиков, которые могут оказаться инфицированными. Те, кто не употребляет наркотики, подвергают себя риску заражения ВИЧ через сексуальные контакты, потому что обычно не рассматривают себя как входящих “в группу риска” и не допускают мысли, что ВИЧ-инфицированный человек может не проявлять никаких признаков того, что он инфицирован, либо что он употребляет наркотики инъекционным путем.
В связи со злоупотреблением наркотиками особое внимание и помощь должны быть направлены на инфицированных потребителей наркотиков в тюрьмах. Заключение в тюрьму потребителей наркотика является важным фактором в ухудшении ситуации с эпидемией СПИДа, что происходит по ряду причин - например, из-за отсутствия стерильного инъекционного оборудования, практики обмена иглами, недостаточного качества медицинского обслуживания в тюрьме и гомосексуальной активности, в том числе и между индивидами, которые до заключения в тюрьму были исключительно гетеросексуальными. Так становятся возможными гомосексуальные контакты между потребителями наркотиков, которые могут быть инфицированными, и лицами, которые до заключения в тюрьму могли не быть в группе риска.
5. Гепатит С, B, D и А: отличительные черты и нарушения функции печени у лиц, употребляющих героин
Более 90% потребителей инъекционного героина (ПИГ) являются носителями вируса гепатита С (ВГС). Другие вирусы гепатита – А, B, D и G – имеют не столь существенное значение для ПИГ по сравнению с ВГС, хотя активный гепатит В также может иметь хроническое дегенеративное течение, аналогичное ВГС-инфекции. Продолжительность активного гепатита С или В может составлять три или более десятилетий. Целесообразно подразделять течение заболевания на следующие стадии: активная стадия, стадия цирроза и стадия печеночной недостаточности. Только во время активной, начальной стадии уровень ферментов печени (АЛТ и АСТ) может быть повышенным. Именно на этой стадии наиболее эффективна противовирусная терапия. При ВГС-инфекции могут наблюдаться множественные внепеченочные проявления, в том числе иммунодефицитные состояния, коллагенозы и, возможно, лимфомы и лейкемия. Поэтому, исходя из системности поражения, более точным названием этого заболевания было бы ВГС-синдром, а не просто гепатит.
Известно, что вирусом гепатита С инфицированы до 90% потребителей инъекционного героина, которые обращаются за медицинской помощью. Вирус поражает не только печень, но и другие органы и системы, вызывая медленно прогрессирующие дегенеративные патологические процессы, которые могут развиваться в течение 3–4 десятилетий. Исходом заболевания может быть печеночная недостаточность или гепатоклеточная карцинома. Алкоголь и, возможно, другие токсические воздействия могут ускорить развитие заболевания. По сравнению с ВГС другие вирусы гепатита (А, В и D) редко вызывают хронический гепатит у потребителей наркотиков. В то время как гепатит А практически всегда является острым, саморазрешающимся заболеванием, у потребителей наркотиков он может иметь фульминантное течение с летальным исходом. У потребителей наркотиков часто наблюдается гепатит В, обычно протекающий в виде легкого, самоограничивающегося заболевания. Вместе с тем в небольшом проценте случаев гепатит В, как и гепатит С, может переходить в активную хроническую форму, вызывающую прогрессирующую дегенерацию печени. Вирус гепатита D может присутствовать в организме и проявлять активность лишь в сочетании с активным гепатитом В.
В отличие от случайного заражения ВГС-инфекцией при однократном воздействии (в результате переливания крови, полового контакта или какого-либо другого контакта с кровью) ПИГ могут многократно инфицироваться ВГС в результате неоднократного совместного использования игл и шприцев. Таким образом, ПИГ могут быть носителями различных генотипов вируса, что ведет к развитию вялотекущего, клинически не выявляемого заболевания, в отличие от пациентов, которые подвергались однократному воздействию во время переливания крови или других контактов с кровью.
Несмотря на то что стадии ВГС-инфекции частично перекрывают друг друга, с клинической точки зрения целесообразно подразделить заболевание на три стадии:
1) ранняя стадия или активный гепатит;
2) цирроз;
3) поздняя стадия или стадия печеночной недостаточности. Для каждой из этих стадий характерны различные клинические проявления и лабораторные данные. Хотя среди потребителей наркотиков гепатит В (изолированно или в комбинации с гепатитом D) встречается реже, он может протекать сходным образом.
Поскольку ВГС-синдром развивается в течение 30 и более лет, врач, который лечит ПИГ, может столкнуться с этим синдромом на всех трех клинических стадиях. Знание этих стадий полезно для лечения и прогноза исхода заболевания.
Поскольку хронический гепатит, вызванный ВГС, является, по существу, универсальным и эндемичным для популяции ПИГ, инфицирование другими вирусами гепатита должно рассматриваться как вторичная или суперинфекция. У молодых ПИГ гепатит А практически всегда протекает как кратковременная острая инфекция. Заболевание проявляется симптомами, напоминающими грипп, а затем развивается желтуха. Желтуха редко продолжается более 4–6 недель. Примерно у 40% ПИГ выявляются антитела к вирусу гепатита А, что указывает на ранее перенесенную инфекцию. Вирус гепатита В может вызывать у ПИГ хронический гепатит, который клинически не отличим от ВГС-инфекции. Однако хронический активный гепатит В встречается редко и обнаруживается примерно у 1–3% ПИГ. Но, несмотря на то что хронический активный гепатит В встречается у ПИГ нечасто, при серологических исследованиях антитела к вирусу гепатита В обнаруживаются в 70% случаев, и у многих пациентов обнаружена резистентность к этому вирусу. Очевидно, ПИГ заражаются гепатитом В на раннем этапе применения наркотиков в результате совместного использования игл и шприцев и уже имеют иммунитет к этой инфекции. Гепатит D может развиваться только в присутствии активного гепатита В. Несмотря на трудности в определении степени тяжести заболевания, клинические наблюдения автора свидетельствуют о том, что у потребителей наркотиков с острым гепатитом А, являющихся хроническими носителями вируса гепатита B и D и с одновременной ВГС-инфекцией, заболевание может протекать тяжело и быстро прогрессировать. В настоящее время имеется мало данных о гепатите G, однако эта инфекция обычно сосуществует с ВГС-инфекцией. Неясно, является ли этот вирус сам по себе вирулентным или усугубляет тяжесть ВГС-инфекции.