II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. На этой стадии возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата. Аутофония перестает беспокоить пациента вследствие заполнения экссудатом барабанной полости. Понижение слуха, шум в ухе и ощущение заложенности нарастают, но как симптомы отступают на второй план, поскольку доминировать начинает боль вследствие сдавливания болевых рецепторов экссудатом и выраженного отека слизистой оболочки. Результаты камертонального исследования слуховой функции аналогичны таковым в первой стадии заболевания. При отоскопии барабанная перепонка гиперемирована, утолщена. Гиперемия охватывает вначале ненатянутую часть барабанной перепонки, распространяясь затем по ходу рукоятки молоточка и на всю поверхность перепонки. При этом ухудшается общее состояние больного, температура тела повышается до субфебрильной.
III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиируя при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т. д. (так называемая дистантная оталгия). На этой стадии больные отмечают выраженное снижение слуха и усиление шума в ухе. Камертональные тесты свидетельствуют о выраженной кондуктивной тугоухости. На этом фоне у ряда больных могут выявляться сомнительные результаты камертональных тестов (Вебера, Бинга и Федериче). Это, как правило, свидетельствует о появлении нейросенсорного компонента в картине тугоухости за счет интоксикации рецепторных образований ушного лабиринта. Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Опознавательные знаки перепонки не определяются. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Определяются выраженные изменения в общем клиническом анализе крови.
IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе знаменуется появлением перфорации барабанной перепонки и истечением гноя в наружный слуховой проход. Протеолитическая активность гнойного экссудата и давление его на перепонку достигает максимума, вследствие чего и образуется перфорация, которая обозревается при осмотре перепонки после предварительного удаления гноя из наружного слухового прохода. Боль на этой стадии заболевания значительно ослабевает. Пациент жалуется на гноетечение из уха, шум в нем и тугоухость. Общее состояние пациента и температура тела нормализуются.
V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом. На этой стадии пациент отмечает снижение слуха и шум в больном ухе. При отоскопии барабанная перепонка мутная, серого цвета, обозревается рубцовое изменение в области перфорации. Общее состояние больного не нарушено.
Лечение
Выраженная стадийность острого среднего отита предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой из этих стадий. Особое значение на всех стадиях острого среднего отита придается восстановлению функции слуховой трубы (сосудосуживающие капли в нос, топические глюкокортикоиды – эндоназально, продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация и т. д.).
Не следует забывать о лечении заболеваний, приведших к тубарной дисфункции, а следовательно, и к острому среднему отиту, какими чаще всего являются острый и обострения хронического назофарингита, синуситы, острый ринит, аденоидит и т. д., ведущие к развитию инфекционно-аллергического воспаления в области глоточного устья слуховой трубы. В противном случае, возможно развитие рецидивирующего среднего отита.
В настоящее время принято назначать следующие фармпрепараты для лечения острого среднего отита.
1. Обезболивающие перорально: парацетамол или ибупрофен.
2. Сосудосуживающие капли в нос (с осторожностью).
3. Антибиотик.
Считаются малоэффективными:
– противоотечная терапия перорально – ни одного доказательства их эффективности, кроме того, возможны побочные эффекты;
– муколитики перорально по тем же причинам.
К одной из частых ошибок при лечении данной патологии следует отнести переоценку роли ушных капель. Капли, содержащие салицилаты, гормональные вещества и местные анестетики, применимы при II и III стадиях острого отита, причем антибактериальный компонент комбинированых препаратов не способен оказать сколько-нибудь существенного влияния на флору в барабанной полости. При перфоративном отите допускается применение растворов антибиотиков (строго исключая ототоксические) для транстимпанального введения. Однако они не подменяют системную антибактериальную терапию, поскольку не оказывается воздействие на флору полости носа, околоносовых пазух и носоглотки. Крайне осторожно следует относиться к использованию ушных капель, содержащих ототоксические антибиотики (неомицин, гентамицин, полимиксин Б и др.), особенно при перфоративном среднем отите. Некоторые капли, содержащие антибиотики, представлены в таблице 2.
Все сказанное выше побудило нас систематизировать лечение острого среднего отита соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.
На стадии острого евстахиита (I стадия) проводится катетеризация слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле.
Катетеризация слуховой трубы выполняется ежедневно, но без предварительной анемизации и анестезии. Последние нежелательны по следующим соображениям: во-первых, после адренализации в последующем развивается длительная вазодилатационная фаза и отек слизистой усиливается, что затрудняет функцию слуховой трубы; во-вторых, применение анестетиков, с одной стороны, усиливает слизеотделение, с другой – непредсказуемо в плане возможных аллергических и токсических реакций. Через катетер инстиллируется смесь 0,05 или 0,1% раствора нафтизина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (солукортеф, дексазон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. От продувания слуховой трубы по Politzer категорически отказались в связи с немалой вероятностью опосредованного инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.
Из средств медикаментозного лечения пациентам на данной стадии заболевания рекомендуется сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос.
При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) также проводим катетеризацию слуховой трубы. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70° или 90° этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс оставляем в ухе на 24 часа. Из медикаментозных средств также используем капли в нос, обладающие сосудосуживающим или вяжущим действием.
III стадия воспаления в среднем ухе – стадия острого гнойного доперфоративного воспаления – обязывает избрать стадийную тактику лечения. Первоначально пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы и эндауральный микрокомпресс с осмотолом по описанной схеме. Выждав 20-30 мин, можем убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае если имеется эффект, проводим лечение, аналогичное при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Парацентез проводим по общепринятой методике, предварительно выполнив интрамеатальную анестезию с использованием 1,0 мл 2% раствора лидокаина. Тимпанопункция в этом случае может являться методом выбора и производится толстой инъекционной иглой после предварительной инфильтрационной интрамеатальной анестезии в задних отделах барабанной перепонки. При тимпанопункции шприцем аспирируется гнойное содержимое из барабанной полости. Из медикаментозных средств обязательно назначаются достаточно сильные аналгетики типа солпадеина, содержащие парацетамол, аналгетические свойства которого усилены благодаря комбинированию последнего с другими препаратами (кофеин, кодеин и т. п.). Таким образом, при втором варианте лечения совершается переход пациента из III стадии острого среднего отита в IV.
На стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита (IV стадия) появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата – транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Тем не менее всем пациентам в этой фазе острого среднего отита обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы, используем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос. Местное лечение непременно дополняется ежедневным (при необходимости – более частым) туалетом наружного слухового прохода. Транстимпанально вводим антибиотики широкого спектра действия, не обладающие способностью кристаллизации и ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т. п.). В том случае если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.