М.И. Генералов, П.В. Балахнин, И.О. Руткин, В.Н. Полысалов,
П.Г. Таразов, А.А. Поликарпов, Е.В. Розенгауз, А.А. Иванова,
П.А. Калашников, Д.А.Гранов
ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ИНФУЗИОННЫХ СИСТЕМ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ
РЕФЕРАТ
Изучены технические аспекты установки хирургически и чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ХИИС, ЧИИС) для проведения химиоинфузии в печеночную артерию у пациентов с метастазами колоректального рака в печень, а также оценены ближайшие результаты лечения. С декабря 2001 по июнь 2006 г. имплантация инфузионных систем выполнена у 32 пациентов (18 мужчин и 14 женщин): установка ХИИС у 17 (в том числе в сочетании с полостной операцией у 14), ЧИИС у 15 больных с метастазами колоректального рака в печень. Имплантация инфузионной системы была успешной у всех пациентов. Технических осложнений не было. У 32 пациентов провели 160 циклов химиоинфузии (от 2 до 11, в среднем 4). Время функционирования инфузионных систем на настоящий момент составляет от 57 до 730 (в среднем 241) сут. Умерли 11 больных от внепеченочного прогрессирования заболевания через 4-22 мес от начала регионарной химиотерапии. Жив 21 пациент в сроки от 5 до 28 месяцев. По данным комплексного обследования, у 3 (14%) из них наблюдается полный ответ на лечение, у 13 (62%) стабилизация и у 5 (24%) прогрессирование заболевания. Однолетняя выживаемость всех 32 больных составила 76,5%.
Установка ХИИС целесообразна в первую очередь как этап внутриполостной радикальной или циторедуктивной операции. У пациентов с нерезектабельным злокачественным поражением печени более предпочтительна установка ЧИИС, которая является относительно простой, безопасной и малотравматичной процедурой. Использование имплантируемых инфузионных систем для проведения внутриартериальной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень представляется весьма перспективным.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: регионарная химиотерапия - метастазы колоректального рака в печень – артериальный порт
Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественных опухолях печени, является хирургическая резекция. Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно не более чем у 5-15% больных с метастазами колоректального рака в печень.
Большинство пациентов подлежит паллиативному лечению. В последние годы относительно широкое распространение в лечении таких больных получили методы интервенционной радиологии. Для достижения локального контроля поражения печени интервалы между циклами внутрисосудистой терапии не должны превышать 3-4 нед, однако выполнение повторных ангиографических процедур с такой частотой не всегда является технически возможным. В связи с этим активно разрабатываются методы катетеризации для проведения длительной химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА).
Цель настоящего сообщения - изучить технические аспекты установки хирургически и чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ХИИС, ЧИИС) для проведения ХИПА у пациентов с колоректальными метастазами в печень, а также оценить ближайшие результаты лечения.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКА
Пациенты
С декабря 2001 по июнь 2006 г. имплантация инфузионных систем для проведения регионарной химиотерапии выполнена у 32 пациентов (18 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 45 до 72 лет с метастазами колоректального рака в печень.
Установка ХИИС выполнена у 17 пациентов и у 14 из них сочеталась с резекцией печени (n = 7), радиочастотной деструкцией опухолевых очагов (n = 5), резекцией первичной опухоли толстой кишки (n = 2).
Установка ЧИИС осуществлена у 15 больных с билобарными нерезектабельными колоректальными метастазами, занимающими 25%-50% объема печени.
До имплантации инфузионной системы у всех пациентов выполняли прямую или компьютерно-томографическую (КТ) ангиографию для определения артериальной анатомии печени. Для имплантации использовали артериальные порты Celsite T302 (B/Braun, Германия) или Inport APP (Isomed, Франция).
Техника установки ХИИС
Процедура проводилась в операционной под эндотрахеальным наркозом и состояла из следующих этапов:
1. Ревизия органов брюшной полости с целью исключения внепеченочного распространения опухоли. При выявлении метастатического поражения лимфатических узлов ворот печени проведение ХИПА считали нецелесообразным.
2. Холецистэктомия для профилактики холецистита, индуцированного регионарной химиотерапией.
3. Выделение артерий печеночно-двенадцатиперстной связки: общей печеночной, гастродуоденальной (ГДА) и собственной печеночной артерий на протяжении 2-3 см с перевязкой всех мелких сосудов. Обязательным этапом являлось лигирование правой желудочной артерии для исключения нецелевой перфузии химиопрепаратов в желудок. Тщательно выполняли диссекцию тканей по малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишки для снижения риска попадания цитостатиков в эти органы.
4. Катетеризация ГДА. Инфузионный силиконовый катетер устанавливали в ГДА. Для этого ее перевязывали в 1,5-2 см дистальней устья, а на проксимальную часть накладывали мягкий сосудистый зажим. Проксимальнее наложенной лигатуры делали небольшой разрез, через который кончик катетера устанавливали в ГДА так, чтобы он не выступал в печеночную артерию. Затем катетер предварительно фиксировали с двух сторон лигатурами (рис. 1а,б) для предотвращения смещения катетера и риска тромбоза артериального русла или катетера. После фиксации катетера зажим снимали, проверяли положение кончика катетера и окончательно затягивали лигатуры. Для более надежной фиксации накладывали третью лигатуру проксимальнее первой.
5. Имплантация под кожу камеры порта. Справа или слева над реберной дугой производили разрез кожи длиной 6-7 см. В подкожной жировой клетчатке для порта подготавливали «карман» на глубине 0,5-1,5 см от поверхности кожи. Выполнив туннелизацию подкожной жировой клетчатки в направлении лапаротомной раны, выводили силиконовый катетер в рану над реберной дугой. Катетер обрезали до необходимой длины и соединяли с камерой порта (рис. 1в), которую, погрузив в «карман», фиксировали лигатурами к поверхностной или собственной грудным фасциям. Рану зашивали таким образом, чтобы мембрана камеры порта находилась в стороне от шва. Камеру порта через кожу пунктировали иглой Surecan 22G (B/Braun, Германия) и всю инфузионную систему заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл.
Техника установки ЧИИС
Операцию осуществляли в рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим комплексом «Angiostar» (Siemens, Германия).
Установка ЧИИС состояла из следующих этапов:
1. Диагностическая ангиография. Под местной анестезией выполняли катетеризацию правой бедренной артерии по Сельдингеру. Через стандартный ангиографический катетер Cobra 4F (Cordis, США) (1F = 0,33 мм) выполняли висцеральную ангиографию для оценки артериальной анатомии печени (рис. 2a).
2. Устранение кровотока по ГДА. У первых двух пациентов выполняли эмболизацию дистальной части ГДА металлическими спиралями с целью исключения попадания химиопрепаратов в двенадцатиперстную кишку, желудок и поджелудочную железу. В последующих тринадцати случаях инфузионный катетер устанавливали в дистальную часть правой желудочно-сальниковой артерии по методике M. Hashimoto и соавт. [9], эмболизацию ГДА не производили, так как прекращение кровотока наступало самостоятельно в течение первых трех суток после имплантации.
3. Установка постоянного катетера. Замену диагностического катетера на постоянный Cobra 5F (Terumo, Япония) производили на проводнике Storq Super Soft (Cordis, США) (рис. 2б). Предварительно в постоянном катетере вырезали боковое отверстие с таким расчетом, чтобы после установки оно располагалось в общей печеночной артерии. Согласно оригинальному методу M. Hashimoto и соавт. [9], имплантируемый катетер проводили как можно дальше в правую желудочно-сальниковую артерию с целью снижения риска его смещения в дальнейшем. Для более надежной фиксации кончика мы модифицировали данную методику, создавая в дистальной части инфузионного катетера 4-5 дополнительных боковых отверстий на протяжении 2 см от концевого отверстия. Для окклюзии дистальной части катетера в неё устанавливали фрагмент металлической спирали, который располагали между боковым и концевым отверстиями (рис. 2в). Выполняли контрольную ангиографию, проверяя положение катетера и адекватность перфузии печени (рис. 2г).
4. Соединение катетера с портом. Имплантируемый инфузионный катетер обрезали до необходимой длины и вводили в него металлическую канюлю диаметром 18G и длиной 1,0-1,2 см. После этого на проксимальную часть инфузионного катетера, на длину 2,0-3,0 см надвигали силиконовый катетер 6,5 F, входящий в комплект артериального порта. Сверху, над канюлей, соединение фиксировали 2-3 лигатурами.
5. Имплантация под кожу камеры порта. Под местной анестезией на переднебоковой поверхности верхней трети бедра, в 10 см от паховой складки, производили разрез кожи длиной 6-7 см. В подкожной жировой клетчатке для порта подготавливали «карман» на глубине 0,5-1,5 см от поверхности кожи. Выполнив туннелизацию подкожной жировой клетчатки до места пункции бедренной артерии, выводили систему «постоянный катетер – канюля – силиконовый катетер» в рану на бедре. При проведении осуществляли рентгеноскопический контроль положения дистального конца постоянного катетера для исключения его смещения. Далее всю систему и камеру артериального порта промывали физиологическим раствором. Обрезав проксимальную часть силиконового катетера до необходимой длины, на него надевали фиксирующую муфту, входящую в комплект порта. Катетер соединяли с портом и закрепляли соединение муфтой. Убедившись, что катетер не перекручивается и не переламывается, артериальный порт устанавливали в подкожный «карман» таким образом, чтобы мембрана камеры порта находилась в стороне от кожного разреза. Рану зашивали однорядными узловыми швами. Камеру порта через кожу пунктировали иглой Surecan 22G (B/Braun, Германия) и осуществляли контрольную ангиографию. Перед удалением иглы всю инфузионную систему заполняли 2-3 мл раствора гепарина из расчета 500 Ед/мл. На место пункции и область кожного разреза на 24 ч накладывали асептические наклейки и компрессионный бандаж. В первые 2 ч после операции накладывали контейнер со льдом на область раны.