Челябинская Государственная Медицинская Академия
кафедра факультетской терапии
зав.кафедрой д.м.н., профессор Синицын С.П.
преподаватель к.м.н. Евдокимов В.Г.
Реферат.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.
Выполнил:
Челябинск 2005 г.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГТЮД) является одним из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта и по частоте занимает 2—3-е место после язвенной болезни и холецистита. При целенаправленном обследовании ГПОД обнаруживаются в 1-9 проц. случаев, а в пожилом возрасте - в 50 проц. случаев. ГПОД и язвенная болезнь сочетаются в 11-50 проц. случаев, а у больных с хроническим холециститом и желчекаменной болезнью в 7-15 проц. (В. X. Василенко, А. Л. Гребенев).
Большая распространенность ГПОД, недостаточное знакомство многих практических врачей с клиникой, диагностикой и лечением, а также отсутствие методических пособий по курортной терапии указанной группы больных, послужило основанием для написания настоящих рекомендаций.
Этиопатогенез
ГПОД представляет собой смещение через диафрагмальное отверстие в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости. Причинами, способствующими развитию ГПОД, могут послужить резкое повышение внутрибрюшного давления (поднятие тяжести, запоры, упорный сильный кашель у лиц, страдающих хроническими заболеваниями легких, повторные беременности), травмы грудной клетки, операции на брюшной полости, продольное укорочение пищевода вследствие рубцового процесса, дискинезия пищевода, спастическое сокращение продольных слоев мышечной оболочки пищевода. У пожилых людей ГПОД возникает чаще всего вследствие инволюционных анатомических изменений тканей, образующих пищеводное отверстие. У детей причиной ГПОД служит врожденный короткий пищевод («грудной желудок»).
При ГПОД нарушается нормальная деятельность нижнего физиологического пищеводного сфинктера, создаются условия для развития недостаточности кардии, в связи с чем возникает регургитация содержимого желудка в нижний отдел пищевода (желудочно-пищеводный рефлюкс).
У здоровых людей регургитации кислого содержимого и пищевод не происходит, благодаря нормальному функционированию сложного гастроэзофагнального замыкательного механизма. Работа указанного физиологического механизма обеспечивается несколькими факторами:
1) сокращением мышечных волокон, охватывающих пищевод в диафрагмалыгом «окне»;
2) более высоким внутрипищеводным давлением, по сравнению с внутрижелудочным;
3) наличием складки Губарева, которая препятствует обратному току жидкости из желудка в пищевод;
4) наличием узла Гиса и
5) хорошо сформированным желудочным пузырем.
В предотвращении регургитации содержимого желудка в пищевод важная роль принадлежит также Функциональному состоянию тонуса нижнего пищеводного сфинктера.
При недостаточности кардии наблюдается частый и длительный рефлюкс содержимого желудка в нижний отдел пищевода, что в конечном итоге способствует развитию воспалительных изменений в слизистой пищевода, т. е. рефлюкс эзофагита. Возникновение рефлюкс-эзофагита обуславливает многообразную клиническую симптоматику ГПОД и развитие различных осложнений (кровотечения, пептические язвы пищевода, стриктуры пищевода, инвагинации и т. д.).
Из многочисленных классификаций ГПОД, предложенных к настоящему времени, наиболее полной и удобной для клинической практики является классификация В. X. Василенко и А. Л. Гребенева, которая с незначительными сокращениями используется в Ессентукской клинике и может быть рекомендована для применения в курортных учреждениях.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГПОД.
I. Типы грыж
1. Фиксированные и нефиксированные.
2. Аксиальная пищеводная, кардиальная, кардио-фундальная, субтотальная или тотально-желудочная.
3. Параэзофагиальная (фундальная ,антральная).
4. Врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (врожденная аномалия развития).
5. Грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и пр.). II. Осложнения
A. Рсфлюкс-эзофагит: а) катаральный, эрозивный, язвенный; б) пептическая язва пищевода; в) восналителыю-рубцовос стенозирование.
Б. Острое или хроническое пищеводно-желудочное кровотечение.
B. Ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод.
Г. Инвагинация пищевода в грыжевую часть желудка.
Д. Перфорация пищевода.
Е. Рефлекторная стенокардия,
Ж. Ущемление грыжи (при параэзофагиальных грыжах).
III. Предполагаемая причина
IV. Сопутствующие заболевания
Клиническая симптоматика ГПОД
Клиническая симптоматика ГПОД обусловлена нарушением механизма замыкания кардии с последующим развитием желудочно-пищеводного рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.
Наиболее частым симптомом ГПОД, осложненной рефлюкс-эзофагитом является боль. По нашим и литературным данным боль наблюдается у 70-91 проц. больных. Она чаще всего локализуется в подложечной области, за грудиной, в левом подреберье. Боли появляются вскоре или через 30 - 45 минут после приема пищи и усиливаются в положении лежа, при наклоне туловища вперед. Иногда боль появляется при физической нагрузке, при волнениях. Боли чаще бывают периодическими, но иногда становятся постоянными, длятся часами и днями. В отдельных случаях боль локализуется за грудиной и очень схожа с коронарными болями, иногда симулируя инфаркт миокарда, или вызывает аритмии сердечной деятельности.
Причиной возникновения болей служат раздражение слизистой пищевода кислым желудочным содержимым и мышечная дискинезия (ззофагоспазм).
Другим важным симптомом ГПОД является изжога, наблюдаемая более чем у 80 проц. больных. Она так же, как и боль, возникает через 40-60 минут после приема пищи (особенно обильной); при наклонах туловища вперед, волнениях, физической нагрузке.
Изжога чаще наблюдается при нормальной и повышенной кислотности желудочного сока. Однако изжога может наблюдаться и при отсутствии свободной соляной кислоты в желудочном соке в связи с развитием щелочного рефлюкс-эзофагита, возникающего при контакте желчи и поджелудочного сока со слизистой пищевода.
Возникновение изжоги обусловлено воздействием кислого желудочного сока (или органических кислот, образующихся в желудке вследствие брожения) на слизистую пищевода. Реже изжога возникает за счет механического растяжения пищевода или его дискинезии.
Очень важным симптомом ГПОД является срыгивание, которое чаще наблюдается в горизонтальном положении, и особенно при наклонах туловища, после обильного приема пища.
Отрыжка наблюдается примерно у 30 проц. больных ГПОД. Отрыжка может быть воздухом, приносящая облегчение больным, уменьшая чувство распирания в подложечной области, или кислым желудочным содержимым, после чего нередко появляются жгучие боли за грудиной, обусловленные забросом кислого желудочного содержимого в пищевод. Отрыжка чаще всего обусловлена недостаточностью кардии.
Дисфагия - имеет место у 25-30 проц. больных.
Характерной особенностью дисфагии при ГПОД является появление ее во время приема очень холодной или горячей воды, жидкой пищи, при торопливой еде и нервном возбуждении.
Другие диспепсические симптомы - тошнота, рвота, икота - бывают крайне редко (у 3-4 проц. больных).
Разнообразие клинических проявлений ГПОД позволило выделить 5 основных форм: диспепсическая, болевая, дисфагическая, смешанная и бессимптомная. Наиболее часто в клинической практике встречаются смешанная и диспепсическая формы.
Закапчивая описание клинической симптоматики, мы считали необходимым несколько подробнее рассмотреть наблюдаемые у больных ГПОД «сердечные жалобы», которые нередко встречаются при указанной патологии. Диагностика истинной природы «сердечных жалоб» у больных ГПОД необходима для правильного оформления дифференцированного бальнеогрязелечения, применения лекарственных средств и т. д.
Для установления истинного характера «сердечных жалоб» необходимо проводить подробный анализ характера болей (жгучие, давящие), их взаимосвязь с приемом пищи, положением тела, физическими напряжениями. При этом следует использовать электрокардиографию с обязательным проведением пробы Мастера, велоэргометрию и т. д.
Все «сердечные жалобы», наблюдаемые у больных ГПОД, могут быть условно разделены на 3
группы:
I группа - больные с псевдокоронарным синдромом.
У этой группы больных боли за грудиной и в положений лежа, при резких наклонах туловища, после приема обильной и острой пищи. Прием щелочей способствует уменьшению или исчезновению болей. Проба Мастера не выявляет скрытой коронарной недостаточности. По данным радиокардиографического исследования показатели гемодинамики в пределах нормы.
II группа - больные с эзофагокоронарным синдромом.
У этих больных не наблюдается четкой зависимости между болями за грудиной (или в области сердца) и горизонтальным положением тела. Прием щелочей уменьшает боли. Появлению болей в области сердца предшествуют изжога, срыгивание, отрыжки. При электрокардиографическом исследовании у большинства больных обнаруживаются изменения: отклонение ST от изоэлектрической линии и инверсия зубца Т.
Обычно сердечные жалобы и изменения ЭКГ появляются вслед за обострением рефлюкс-эзофагита. Механизм возникновения коронарной недостаточности обусловлен рефлекторными влияниями с патологически измененного пищевода на коронарные артерии.
III группа - больные ГПОД с сопутствующей ишемической болезнью сердца.