Аускультация. Выслушивание как метод обследования в травматологии и ортопедии находит ограниченное применение. И все же выслушивание суставов при активных и пассивных движениях в сочетании с другими методами исследования может дополнить клинические симптомы заболевания и облегчить диагностику. В сочетании с перкуссией выслушивание костей может дать ценную информацию. Для этого фонендоскоп устанавливают над костью: выше или ниже очага поражения. При постукивании по кости с противоположной стороны от предполагаемого участка поражения можно отметить снижение или отсутствие передачи перкуторного звука. Звукопроводимость по кости при переломах, ложных суставах, опухолях может быть резко снижена по сравнению со здоровой стороной. При сращении перелома диафиза восстанавливается проводимость костной ткани, что также можно определить методом выслушивания.
Определение амплитуды движений в суставах. Это звено в обследовании дополняет клинику заболевания или травмы и способствует постановке правильного диагноза и назначению необходимого лечения.
Оценка функционального состояния пострадавшего сегмента конечности начинается с изучения объема активных и пассивных движений в суставах. Движения, осуществляемые в сагиттальной плоскости, называются сгибанием и разгибанием (флексия, экстензия).
Движения в лучезапястном суставе называют ладонным и тыльным сгибанием, а в голеностопном суставе — тыльным и подошвенным.
Во фронтальной плоскости возможны отведение (абдукция) и приведение (аддукция). Часто, характеризуя движения в лучезапястном суставе, говорят об ульнарном и радиарном сгибании кисти. Кроме того, выделяют движения вокруг продольной оси: ротацию внутреннюю и наружную. Наружную ротацию предплечья называют супинацией, внутреннюю — пронацией. Изучение объема активных движений (они осуществляются самим больным), а также пассивных движений (они осуществляются обследующим) целесообразно проводить в сравнительной оценке с неповрежденным суставом.
Измерение активных и пассивных движений проводят с помощью угломера. Полученные данные записывают в историю болезни. Бранши угломера устанавливают по оси сегмента конечности. Отсчет амплитуды движений производят с учетом исходного положения сегмента конечности. Исходным положением плеча является свободное свисание руки вдоль туловища. Исходным положением при изучении ротационных движений в плечевом суставе является такое, при котором согнутое под прямым углом предплечье свободно свисающей руки располагается в сагиттальной плоскости. В этом положении надмыщелки плеча располагаются во фронтальной плоскости, а малый бугор плечевой кости — спереди.
Исходным положением для тазобедренного, коленного, локтевого, лучезапястного суставов и суставов пальцев кисти является разгибание до 180°. При определении наружной и внутренней ротации (пронация, супинация) исходным положением для предплечья является его сгибание под прямым углом в локтевом суставе с расположением кисти в сагиттальной плоскости. При измерении ротационных движений бедра конечность располагается по оси туловища, а надколенник обращен строго кпереди. Возможные движения в плечевом суставе определяют угломером; при этом одну из его браншей располагают вдоль туловища, а другую — по оси плеча. Для определения отведения плеча угломер прикладывают сзади, причем его центром (место шарнира) является проекция на кожу головки плеча. Для определения сгибания и разгибания в плечевом суставе центр угломера устанавливают также на точки проекции на кожу головки плечевой кости.
Для определения объема движений в локтевом суставе шарнир угломера устанавливают немного ниже наружного мыщелка плеча, а бранши — по оси плеча и предплечья.
Сгибательно-разгибательные движения в лучезапястном суставе измеряют, поместив шарнир угломера на лучевую кость, а бранши устанавливают одну по оси предплечья, а другую вдоль II пястной кости.
В лучезапястном суставе часто требуется определить движения во фронтальной плоскости — отведение и приведение; для этого предплечью придают положение супинации. Шарнир угломера устанавливают в области лучезапястного сустава, а бранши — одну вдоль середины предплечья, а другую по III пальцу кисти. Для определения возможных движений в тазобедренном суставе при сгибании и разгибании шарнир угломера устанавливают на уровне большого вертела, причем одна бранша идет по оси бедра, а другая — по боковой поверхности туловища. При наличии контрактуры в тазобедренном суставе точно определить амплитуду движений без специальных приемов невозможно. Поэтому, когда имеется сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, объем движений в нем определяют после устранения лордоза; для этого сгибают здоровую ногу в тазобедренном суставе. Устранение лордоза контролируется подкладыванием кисти врача под поясничный отдел больного.
Измерение разгибания в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе. Шарнир угломера устанавливают на точки большого вертела, а бранши — по оси бедра и туловища.
Для определения угла отведения и приведения в тазобедренном суставе больной ложится на спину. Определяют линию, соединяющую передневерхние ости подвздошной кости, параллельно этой линии устанавливают одну браншу угломера, а другая проходит через середину паховой складки. Движения в коленном суставе определяют приложением шарнира угломера на проекцию щели коленного сустава по наружной поверхности. Щель коленного сустава всегда соответствует нижнему полюсу надколенника при любом положении коленного сустава. Одна бранша угломера идет вдоль голени, другая — по оси бедра.
При определении объема сгибательных и разгибательных движений в голеностопном суставе шарнир угломера устанавливают на внутренней лодыжке, причем одна бранша идет по оси голени, а другая — по внутреннему краю стопы.
Сопоставляя амплитуду активных и пассивных движений в исследуемом суставе и сравнивая полученные данные с общеизвестными данными амплитуды движений в суставах для здорового человека этого же пола и возраста, можно судить о нарушениях объема движений. Установив характер ограничения активных движений, необходимо полученные данные сопоставить с характером пассивных движений. Ограничения подвижности в суставах при пассивных движениях называются контрактурой. По характеру ограничения контрактура может быть сгибательной, разгибательной, приводящей, отводящей. По этиологическому фактору контрактуры бывают миогенные, неврогенные, артрогенные, десмогенные.
С развитием глубоких дистрофических процессов в капсуле и соприкасающихся суставных поверхностях ограничение движений в суставе может закончиться полной неподвижностью. Такое состояние сустава называется анкилозом. Различают анкилозы костные, когда происходит сращение суставных концов, и фиброзные, при которых движения в пораженном суставе клинически полностью отсутствуют, а в момент исследования пассивной подвижности выявляются болезненные ощущения, свидетельствующие об едва уловимой подвижности. При фиброзном анкилозе костное сращение между суставными поверхностями отсутствует и они крепко удерживаются фиброзно-рубцовыми сращениями. Пораженный сегмент конечности может находиться в положении сгибания, разгибания, приведения, отведения, наружной или внутренней ротации.
Другой разновидностью нарушений движений в суставах является чрезмерная (избыточная) подвижность. Она обусловлена изменениями в мягких тканях сустава, связок, капсулы, часто бывает врожденной, а также вызванной нарушениями целости суставных поверхностей. При травматических вывихах ограничение движений в суставе выражено в виде пружинящего сопротивления пассивным движениям.
Измерение длины и окружности конечностей. Очень ценный метод получения дополнительной информации о состоянии опорно-двигательного аппарата. Исследование должно проводиться в сравнительной оценке больной и здоровой конечностей при их сопоставлении друг с другом, на глаз или на основании результатов измерения сантиметровой лентой. Измерение окружности конечности делают на одинаковых расстояниях от определенных опознавательных точек: нижний полюс надколенника или бугристость большеберцовой кости — для голени, верхний полюс надколенника — для бедра.
Измерение длины и окружности конечностей (в сантиметрах) позволяет точно зафиксировать различие отдельных сегментов конечности и проследить за этой асимметрией в динамике. Техника измерения сантиметровой лентой сравнительно проста и заключается в измерении расстояний между опознавательными костными выступами. Основным правилом измерения является соблюдение определенного постоянства в расположении конечностей и туловища. Измерение следует проводить на жесткой кушетке. Передневерхние ости таза должны располагаться по линии, перпендикулярной оси туловища. Руки и ноги расположены параллельно продольной оси. При наличии контрактур или вынужденного положения конечности из-за болей здоровую конечность устанавливают в симметричное положение.