Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 32 из 68)

Плановые визиты и последующее наблюдение

Существуют очевидные подтверждения того, что самоведение и навыки использования ингалятора требуют постоянного подкрепления со стороны медицинского работника. Более того, уменьшение числа препаратов/ снижение их дозы при лечении БА может быть проведено только тогда, когда пациент регулярно наносит плановые визиты к врачу.

На консультациях во время плановых визитов обсуждаются возникшие вопросы пациента и рассматриваются любые проблемы, касающиеся БА и ее начального лечения. Во время регулярных консультаций в последующем необходимо проверять навыки пациентов по использованию устройств для ингаляции, соблюдение плана медицинского лечения и рекомендаций по контролю за факторами окружающей среды. Также должны регулярно проверяться симптомы (и, если имеются, домашние записи показателей пикфлоумет-рии), отмеченные в дневнике пациента. Проверка измерений ПСВ в домашних условиях и мониторирова-ние симптомов являются необходимыми для того, чтобы убедиться, что лечение достигает поставленных целей, и, при необходимости, сделать соответствующие корректировки проводимой терапии. После периода начального обучения частота измерения ПСВ в домашних условиях и мониторирования симптомов частично зависит от степени тяжести заболевания. Пациентам с легкой или среднетяжелой БА с редкими приступами можно порекомендовать проводить мониторинг только во время обострений, в то время как па-

циенты с более тяжелыми формами БА или так называемой хрупкой («brittle») БА должны проходить более регулярное наблюдение.

Самоведение у детей

Так же как и взрослым, детям, страдающим БА (и их родителям), необходимо знать, как самостоятельно лечить заболевание и контролировать свое состояние. Простые образовательные вмешательства персонала, уполномоченного проводить обучение детей, госпитализированных с БА, продемонстрировали значительное снижение частоты повторных госпитализаций и снижение заболеваемости⁵³. Это особенно важно, потому что БА является частой причиной госпитализации детей, может вызывать значительное беспокойство у других членов семьи, а также влиять на образование ребенка.

Эффективность и стоимость/эффективность

Планы управляемого самоведения, основанные на вышеизложенных подходах и принципах, привели к значительному снижению заболеваемости и уменьшению необходимости обращаться за медицинской помо-шью³⁴'³⁸"⁴²'⁴⁴(уровень доказательности А). У пациентов отмечается снижение частоты госпитализаций от одной до двух третей, обращений в отделения интенсивной терапии, незапланированных визитов к врачу по поводу БА, пропущенных дней на рабочем месте и ночных пробуждений. Было установлено, что внедрение программы самоведения у 20 пациентов предотвращает 1 госпитализацию, а успешное завершение этой программы восемью пациентами предотвращает 1 поступление в отделение интенсивной терапии²². Менее детальное или интенсивное вмешательство, которое включает обучение самоведению, но не предполагает разработку письменного плана, является менее эффективным.

Планы самоведения, основанные либо на измерении ПСВ, либо на оценке симптомов, одинаково эффективны⁴³(уровень доказательности В), поэтому метод самоведения должен быть приспособлен к уровню практических навыков пациента, его предпочтениям и ресурсам. Планы управляемого самоведения, в которых пациенты самостоятельно регулируют прием лекарственных препаратов в соответствии с индивидуальным письменным планом и у которых врач проводит проверку и корректировку дозы препарата³², столь же эффективны (уровень доказательности В). Следовательно, пациенты, которые не могут осуществлять самоведение, могут, тем не менее, получить пользу от структурированных планов лечения и регулярных медицинских осмотров.

Экономическая оценка программ самоведения БА продемонстрировала улучшение экономической эффективности, главным образом за счет снижения использования ресурсов здравоохранения. Исходя из опубликованных результатов исследований соотношение стоимость/эффективность составляет 1 : 2,5 и 1 . 729,44 (уровень доказательности В). Однако существует необходимость проведения новых исследований в этой области.

Особые ситуации

Индивидуализация терапии БА и использование письменных планов самоведения позволяют пациенту справляться с большинством ситуаций, однако поездки всегда требуют специального планирования. Особенно полезной оказывается консультация у специалиста перед поездкой, в ходе которой больной может получить советы относительно того, какое количество обычных лекарств и средств скорой помощи необходимо взять с собой, о необходимости держать лекарства под рукой, о том, что лекарства следует принимать независимо от того, где проходит отпуск, и о том, как получить медицинскую помощь в местных условиях, если она окажется необходимой.

Беременные женщины должны обсудить возможные средства предотвращения развития БА у детей. Несмотря на то что по этому вопросу требуется проведение дополнительных исследований, имеются свидетельства, что грудное вскармливание, уменьшение влияния на младенцев домашней пыли, и особенно домашнего клеща, снижение воздействия табачного дыма (если родители курят) могут предупредить развитие БА. Это может быть особенно уместным для детей, чьи родители страдают аллергией, потому что атопия является наиболее важным фактором риска развития БА.

ОБРАЗОВАНИЕ ДРУГИХ ЛИЦ__________

Образование всех членов общества в области БА может помочь в том смысле, что члены общества могут распознать симптомы БА и помочь людям, страдающим этим заболеванием, обратиться за медицинской помощью и помочь им следовать их программам лечения. Большая осведомленность об этом состоянии также приведет к уменьшению чувства ущербности и поможет рассеять неправильные представления об этой болезни, которые могут иметь место.

Особые знания о БА и ее лечении должны быть предложены школьным учителям и инструкторам физического воспитания; многие организации выпускают специальные материалы по этому поводу. Также полезным является распространение знаний о БА среди работодателей. Большинство профессий подходят для пациентов, страдающих БА, в той же степени, что и для тех, кто не страдает этим заболеванием, однако возможны некоторые обстоятельства, при которых необходимо соблюдать осторожность.

ИСТОЧНИКИ ДАЛЬНЕЙШЕГО ПОЛУЧЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ

Источники дальнейшего получения образовательных материалов, включая связи с некоторыми инфор-

мационными сайтами, можно найти на сайте GINA (http://www.ginasthma.com).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Levy M, Bell L. General practice audit of asthma in childhood.
BMJ (Clin Res Ed) 1984:289:1115-6.

2. van Schayck CR van Der Heijden FM, van Den Boom G,
Tirimanna PR, van Herwaarden CL. Underdiagnosis of asthma: is
the doctor or thepatient to blame? The DIMCA project. Thorax
2000;55:562-5.

3. Gellert AR, Gellert SL, Iliffe SR. Prevalence and management of
asthma in a London inner citygeneral practice. Br J Gen Pract
1990:40:197-201.

4. Horn CR, Cochrane GM. Management of asthma in general
practice. RespirMed 1989:83:67-70.

5. Horn CR, Essex E, Hill P, Cochrane GM. Does urinary salbutamol
reflect compliance with the aerosol regimen in patients with asth
ma? Respir Med 1989;83:15-8.

6. Rand CS, Wise RA, Nides M, Simmons MS, Bleecker ER,
Kusek JW, et al. Metered-dose inhaleradherence in a clinical
trial. Am Rev Respir Dis1992;146:1559-64.

7. Spector SL, Kinsman R, Mawhinney H, Siegel SC,
Rachelefsky GS, Katz RM, et al. Compliance of patients with
asthma with an experimental aerosolized medication: implica
tions for controlled clinical trials. J Allergy Clin Immunol
1986:77:65-70.

8. Strachan DP. Defining unmet need: relationship between asthma
symptoms, asthma related disability, and level of treatment in a
nationwide interview survey. Asthma 2000:5:137-40.

9. Blainey D, Lomas D, Beale A, Partridge M. The cost of acute
asthma-how much is preventable? Health Trends 1990:22:151-3.

10. British Thoracic Association. Death from asthma in two regions
of England. BMJ (Clin Res Ed) 1982;285:1251-5.

11. Bucknall CE, Slack R, Godley CC, Mackay TW, Wright SC.
Scottish Confidential Inquiry into Asthma Deaths (SCIAD),
1994-6. Thorax 1999:54:978-84.

12. Burr ML, Davies BH, Hoare A, Jones A, Williamson IJ,
Holgate SK, et al. A confidential inquiry intoasthma deaths
in Wales. Thorax 1999:54:985-9.

13. Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical
practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet
1993:342:1317-22.

14. Smeele IJ, Grol RP, van Schayck CP, van den Bosch WJ,
van den Hoogen HJ, Muris JW. Cansmall group education
and peer review improv ecare for patients with asthma/chronic
obstructive pulmonary disease? Qual Health Care 1999;8:92-8.

15. Neville RG, Hoskins G, Smith B, Clark RA. Observations on the
structure, process and clinical outcomes of asthma care in gen
eral practice. Br J Gen Pract 1996:46:583-7.