Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 4 из 68)

мер, метаанализ небольшого числа маленьких исследований рассматривался как уровень доказательности В)¹.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Jadad AR, Moher M, Browman GP, Booker L, Sigouis C, Fuen-tes M, et al. Systematic reviews and metanalyses on treatment of asthma: critical evaluation. BMJ 2000;320:537-40.

ГЛАВА 1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

• Бронхиальная астма (БА) - независимо от сте
пени тяжести - является хроническим воспали
тельным заболеванием дыхательных путей.

• Воспаление дыхательных путей вызывает их ги
перреактивность, бронхиальную обструкцию и
респираторные симптомы.

• В результате воспалительного процесса возни
кает четыре формы бронхиальной обструкции:
острый бронхоспазм, отек стенки бронха, хро
ническая обтурация слизью и ремоделирование
стенки бронха.

• Атопия, т.е. выработка избыточного количества
антител IgE как реакция на воздействие аллер
генов окружающей среды, является важнейшим
идентифицируемым предрасполагающим фак
тором развития БА.

• Отношение к БА как к воспалительному заболе
ванию влияет на постановку диагноза, профи
лактику и лечение.

При отсутствии должного лечения БА распознается по повторяющимся эпизодам бронхиальной обструкции, которые обычно обратимы либо спонтанно, либо под влиянием терапии¹. В зависимости от тяжести болезни затруднение дыхания сопровождается чувством нехватки воздуха, одышкой, свистящими хрипами, чувством стеснения в груди и кашлем. У некоторых пациентов признаком БА также является выделение мокроты, особенно после обострения или при хронической персистирующей форме. Важно различать хроническое наличие симптомов и рецидивирующие обострения. БА является хроническим заболеванием дыхательных путей, отражающимся в изменяющихся по выраженности симптомах и бронхиальной обструкции в течение определенного времени. Обострения БА (приступы или усугубления симптомов БА и функции легких) могут развиваться стремительно или постепенно. Однако в обоих случаях обострения могут быть тяжелыми и даже приводить к смерти при отсутствии эффективного лечения. Гораздо чаще симптомы менее тяжелы, а иногда они могут полностью отсутствовать.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Было предпринято много попыток для определения БА в аспекте ее влияния на функцию легких - т.е. наличия бронхиальной обструкции, ее обратимости и гиперреактивности дыхательных путей¹. Однако эти попытки были малоэффективными из-за отсутствия понимания механизмов, вызывающих БА. Признание ключевой роли лежащего в основе БА воспалительного процесса привело к более полноценному определению БА².

Основываясь на функциональных последствиях воспаления дыхательных путей, рабочим определением БА является следующее:

Бронхиальная астма - это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение гиперреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля, особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. Ниже представлена детализация данного рабочего определения БА, базирующегося на лежащей в основе БА патологии воспаления дыхательных путей и его связи с нарушением функции легких³. Такое видение БА существенно повлияло на постановку диагноза, профилактику и лечение. Лучшее понимание лечения БА было достигнуто после того, как была принята концепция персистенции хронического воспаления с различиями в выраженности воспаления, отражающими клиническую активность БА.

ПАТОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ_______

До последнего времени больше всего информации по патологии БА было получено в результате посмертного

исследования тканей. При макроскопическом исследовании у пациентов, умерших от БА, наблюдаются гипервоздушность легких, крупные и мелкие бронхи заполнены пробками, состоящими из смеси слизи, сывороточного протеина, воспалительных клеток и детрита. При микроскопическом исследовании обычно наблюдается выраженная инфильтрация просвета и стенок бронхов эозинофилами и лимфоцитами, сопровождающаяся вазодилатацией, признаками увеличения микро-васкулярной проницаемости и разрушением эпителия (рис. 1-1)⁴. Трофические изменения, выявленные в результате посмертных исследований, включают гипертрофию гладкой мускулатуры, образование новых сосудов, усиленное образование бокаловидных эпителиальных клеток и отложение интерстициального коллагена под эпителием (утолщение базальной мембраны), т.е. изменения, которые могут являться результатом повреждения и могут приводить к ремоделированию стенки бронха. Таким образом, одновременно существует как острое, так и хроническое воспаление, которые неравномерно распределены по бронхиальному дереву, включая самые мелкие бронхи (менее 2 мм в диаметре) и паренхиму⁵. Такое распространение воспаления требует доставки ингаляционных лекарственных препаратов в глубокие отделы респираторного тракта.

В большинстве прижизненных патологических исследований использовались эндобронхиальные био-птаты у больных с легкой формой заболевания. В целом результаты этих исследований ткани отражали то же, что и данные аутопсии. Однако исследования у пациентов с более тяжелыми формами БА как в острой, так и в хронической форме выявляют, что кроме эозинофилов и лимфоцитов появляются также и нейтрофилы, которые могут играть дополнительную роль при более тяжелых формах болезни⁶. Эти данные подтверждают более ранние исследования, которые говорят о преобладании нейтрофилов в легких пациентов, внезапно умерших от БА⁷.

Взаимосвязь между патологическими изменениями и клиническими проявлениями трудно установить. Вви-

Hi

ду того что не существует достаточно надежных неинва- Р
зивных методов определения степени воспаления ды- т<
хательных путей при БА, клиницисты вынуждены пола
гаться на суррогатные маркеры, как, например, содер
жание эозинофилов в мокроте и содержание окиси
азота в выдыхаемом воздухе. На протяжении длитель
ного времени клиницисты признавали связь эозинофи
лии мокроты и крови с БА⁸, хотя в некоторых частях све^
та, где паразитарные заболевания принимают форму
эпидемий, эти тесты имеют ограниченную ценность,
Применение фибробронхоскопии для лаважа и получе
ния образцов ткани непосредственно из дыхательных
путей предоставило наиболее убедительные подтверж
дения связи нарушения функции легких со специфичес
ким типом воспаления слизистой оболочки⁹. При всех
формах БА имеются свидетельства вовлечения тучных
клеток и эозинофилов в качестве ключевых эффектор-
ных клеток воспалительной реакции клеток, что связано
с их способностью вырабатывать широкий спектр пре-
формированных или вновь генерированных медиато-^ве1
ров, действующих в дыхательных путях прямо и косвен-^H^J
но через нейрогенные механизмы¹⁰. чтс