| Таблица 7-4. Начало и продолжительность действия ингаляционных (32-агонистов | ||
| Начало действия | Продолжительность действия | |
| короткая | длительная | |
| Быстрое | Фенотерол Пирбутерол Прокатерол Сальбутамол (альбутерол) Тербуталин | Формотерол |
| Медленное | Сальметерол | |
болизм теофиллина (лихорадочные заболевания, беременность, болезни печени, застойная сердечная недостаточность, прием некоторых препаратов, включая ци-метидин, некоторые хинолоны и некоторые макролиды). При назначении теофиллина в низких дозах нежелательные реакции возникают реже, уменьшается и потребность в определении концентраций препарата в плазме (если только не возникают нежелательные действия или недостаточный терапевтический эффект).
Ингаляционные $2-агонисты длительного действия
Ингаляционные (32-агонисты длительного действия, включающие формотерол и сальметерол, имеют продолжительность действия более чем 12 ч. Большинство ингаляционных р2-агонистов короткого действия имеют продолжительность действия от 4 до 6 ч. В табл. 7-4 сравниваются начало и продолжительность действия различных ингаляционных р2-агонистов.
• Путь введения - ингаляционный.
• Механизмы действия. Ингаляционные |32-агонисты
длительного действия обладают бронхорасширяю-
щей активностью, которая продолжается не менее
12 ч. Подобно другим р2-агонистам, они расслабля
ют гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоци-
лиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницае
мость и могут изменять высвобождение медиаторов
из тучных клеток и базофилов156-157. Исследования
биоптатов показывают, что при лечении ингаляцион
ными (32-агонистами длительного действия призна
ки хронического воспаления в дыхательных путях у
больных БА не нарастают92'158; в действительности
при длительном применении этих препаратов отме
чается даже небольшой противовоспалительный
эффект159'160. Лечение ингаляционными р2-агонис-
тами длительного действия по бронхорасширяюще-
му эффекту сопоставимо с пероральной терапией
или превосходит ее. Ингаляционные (32-агонисты
длительного действия обеспечивают также длитель
ную (>12 ч) защиту от факторов, приводящих к брон-
хоконстрикции161. Исследования клинической фар
макологии этих препаратов показали, что при регу
лярном применении ингаляционных р2-агонистов
длительного действия продолжительность их брон-
хопротективного эффекта уменьшается162163. Одна
ко клиническое значение этих данных пока неясно,
поскольку проведенные длительные клинические ис-
следования не показали никакого уменьшения эффективности с течением времени182. Формотерол является полным агонистом Р2-рецептора, в то время как сальметерол представляет собой частичный агонист164, но клиническое значение этого различия неясно.
• Роль в лечении. Ингаляционные р2-агонисты длительного действия следует назначать до повышени-я доз ингаляционных ГКС в тех случаях, когда стандартные начальные дозы ингаляционных ГКС не позволяют достичь контроля БА (уровень доказательности А). Поскольку длительная терапия ингаляционными р2-агонистами длительного действия, по-видимому, не влияет на персистирующие воспалительные изменения при БА, их применение всегда должно сочетаться с ингаляционными ГКС96'97 (уровень доказательности А). Включение ингаляционных р2-агонистов длительного действия в ежедневную схему лечения ингаляционными ГКС улучшает балльную оценку симптомов, снижает ночные проявления БА, улучшает функцию легких, уменьшает потребность в применении ингаляционных Р2-агонистов быстрого действия165"167 и уменьшает число обострений116'165'168(уровень доказательности А).
В настоящее время несколько исследований показали, что включение ингаляционного р2-агониста длительного действия (сальметерола или формотерола) в схему лечения больных, у которых БА не удается контролировать низкими или высокими дозами ингаляционных ГКС, позволяет достичь лучшего контроля заболевания, чем просто увеличение дозы ингаляционных ГКС в 2 раза и более116'169170(уровень доказательности А). Более высокая эффективность от добавления ингаляционного р2-агониста длительного действия к ингаляционному ГКС (по сравнению с увеличением дозы ингаляционного ГКС) привела к разработке ингаляторов с фиксированными комбинациями препаратов (флютиказона пропионат плюс сальметерол, будесо-нид плюс формотерол). Контролируемые исследования показали, что введение ГКС и р2-агонистов длительного действия с помощью комбинированного ингалятора столь же эффективно, как и раздельное введение каждого препарата182"184(уровень доказательности В). Ингаляторы с фиксированными комбинациями препаратов более удобны для пациентов, повышают комплайнс, обеспечивают одновременное введение р2-агониста длительного действия и ГКС и обычно менее дорогостоящи, чем введение каждого препарата по отдельности.
Ингаляционные р2-агонисты длительного действия можно применять также для профилактики бронхоспаз-ма, спровоцированного физической нагрузкой, когда они могут обеспечивать более длительную защиту, чем ингаляционные р2-агонисты быстрого действия162. Продолжительность расширения бронхов и защиты от действия факторов, вызывающих бронхоспазм, при применении сальметерола и формотерола одинакова, однако между ними существуют фармакологические различия. Формо-
терол имеет более быстрое начало действия, чем сальметерол171'172, что делает его подходящим как для купирования симптомов, так и для их профилактики, хотя его эффективность и безопасность в качестве средства неотложной помощи нуждается в дальнейшем изучении.
• Нежелательные эффекты. Лечение ингаляционными
р2-агонистами длительного действия вызывает
меньше системных нежелательных эффектов (таких
как стимуляция сердечно-сосудистой системы, тре
мор скелетных мышц и гипокалиемия), чем их перо-
ральное применение. Данных о том, что ингаляцион
ные (32-агонисты длительного действия приводят к
обострению течения БА или усилению хронического
воспалительного процесса в дыхательных путях,
нет116,173,174
Пероральные $2-агонисты длительного действия
Пероральные Р2-агонисты длительного действия включают такие лекарственные формы, как сальбутамол или тербуталин длительного действия, а также бамбутерол, пролекарство, которое в организме превращается в тербуталин.
• Путь введения - пероральный.
• Механизмы действия. Пероральные р2-агонисты
длительного действия являются бронхолитиками.
Подобно другим р2-агонистам, они расслабляют
гладкую мускулатуру бронхов, усиливают мукоцили-
арный клиренс, снижают проницаемость сосудов и
могут модулировать высвобождение медиаторов из
тучных клеток и базофилов.
• Роль в лечении. Пероральные (32-агонисты длитель
ного действия могут быть полезными в контроле
ночных симптомов БА. Их можно использовать в до
полнение к ингаляционным ГКС, если их стандарт
ные дозы не обеспечивают достаточного контроля
ночных симптомов. По-видимому, бамбутерол столь
же эффективен, как и сальметерол, в лечении БА у
больных, плохо отвечающих на монотерапию низки
ми дозами ингаляционных ГКС, хотя он может чаще
вызывать нежелательные эффекты175'176.
• Нежелательные эффекты. Возможные нежелатель
ные эффекты включают стимуляцию сердечно-со
судистой системы, тревогу и тремор скелетной
мускулатуры. Нежелательные явления со стороны
сердечно-сосудистой системы могут развиваться и
при комбинированной терапии пероральными
Р2-агонистами и теофиллином.
Антилейкотриеновые препараты
Антилейкотриеновые препараты представляют собой новый класс противоастматических средств, к которым относятся антагонисты рецепторов к цистеинил-лейко-триену (цисЛП) (монтелукаст, пранлукаст, зафирлу-каст) и ингибитор 5-липооксигеназы (зилеутон).