Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 44 из 68)

• Нежелательные эффекты. При проведении СИТ мо
гут развиваться местные и системные нежелатель
ные эффекты. Реакции в месте инъекции могут
варьировать от сразу образующегося небольшого
волдыря до генерализованной и болезненной ал
лергической реакции замедленного типа. Систем
ные эффекты могут включать анафилактические ре
акции, которые могут угрожать жизни, а также тяже
лые обострения БА. Эти системные реакции лучше
всего купируются подкожным введением адренали
на и другими медикаментозными средствами²¹⁴.
У больных с тяжелой БА отмечены случаи смерти от
СИТ. Следовательно, каждый пациент с тяжелой
персистирующей БА, получающий СИТ, должен про
ходить оценку функции внешнего дыхания перед
каждым введением аллергена.

Средства неотложной помощи

Средства неотложной помощи - препараты, которые быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы - включают быстродействующие ингаляционные р₂-агонисты, системные ГКС, ингаляционные антихолинергические препараты, теофиллин короткого действия и пероральные (3₂-агонисты короткого действия.

Ингаляционные $₂~^{агонисты}быстрого действия

Ингаляционные (5₂-агонисты быстрого действия обеспечивают быстрое купирование симптомов и включают сальбутамол (альбутерол), тербуталин, фенотерол, репротерол и пирбутерол. Формотерол обладает быстрым началом и большой продолжительностью действия.

• Путь введения - ингаляционный.

Таблица 6-1. Обучение: неотъемлемая часть ведения больных БА Для чего нужно обучать? Хорошая образовательная подготовка может снизить заболеваемость и смертность, дать возможность людям учиться и работать, а также снизить затраты на лечение (особенно если удается уменьшить число госпитализаций) и непрямые затраты. Кого нужно обучать? • Лиц, определяющих политику и планирование, чтобы они могли отдать приоритет БА и организовать необходимую помощь. • Медицинских работников - врачей, медицинских сестер, фармацевтов, студентов медицинских учебных заведений и профессиональных сиделок. • Широкие слои населения - учителей, работодателей, наставников. • Пациентов, членов их семей и их близких. Какие темы необходимо включить в обучение? • Информация о содержании руководств по БА. • Информация о диагностике. • Информация о способах предотвращения обострений и ухудшения функции легких. • Обучение самоведению в соответствии с разработанным планом. • Возможности распознавать ухудшения БА. • Знания о различных видах лечения. • Правильное использование ингалятора и пикфлоуметра. Как обучать? • Обучая медицинских работников, необходимо подчеркивать важность профилактического лечения, т.е. лечение БА с целью предотвращения появления симптомов и обострений болезни. • Необходимо понимать, что образование пациентов включает: - предоставление информации и обучение определенным навыкам; - изменение поведения пациента. • Необходимо развитие партнерских отношений и хорошего взаимопонимания между пациентом и медицинским работником. • Мониторинг, аудит и установление стандартов являются также необходимыми частями процесса и ответственностью официальных лиц и профессиональных организаций. Где обучать? • Обучение работников здравоохранения необходимо проводить в предназначенных для этого учебных заведениях, а также при последипломном образовании. • Обучение широкой общественности необходимо проводить посредством публикаций в газетах и журналах, а также посредством телевизионных программ. • Обучение пациентов является непрерывным процессом, с необходимостью проверки и получения новых знаний при каждой встрече с работником здравоохранения.

Таблица 6-2. Возможные члены государственной или локальной группы планирования по БА • Работники здравоохранения, отвечающие за планирование • Специалисты в области общественного здоровья • Врачи поликлиник • Педиатры • Пульмонологи • Фармацевты • Аллергологи • Медицинские сестры • Специалисты по медицинскому образованию • Группа поддержки пациентов

отмечают регулярные расстройства сна и ограничение повседневной активности⁸.

Эти недостатки могут иметь значительные последствия для пациентов с тяжелыми формами БА. В одном из исследований продемонстрировано, что у 74% пациентов, госпитализированных с тяжелыми формами БА, такое развитие событий можно было бы предотвратить более адекватным предшествующим лечением⁹. Анализ смертей вследствие БА продемонстрировал, что в 90% случаев имелись факторы, которых можно избежать¹⁰. Исследования также показывают, что 78% лиц, умерших от БА, были ранее госпитализированы по поводу БА¹¹, и 40% из них были госпитализированы в течение 12 мес перед смертью¹². Пациенты, имеющие в анамнезе госпитализации по поводу БА, особенно если они подвергались искусственной вентиляции, должны быть отнесены в группу высокого риска смерти от БА. Образование и обучение навыкам самоведения могут быть особенно важными для этих пациентов; отсутствие этого у пациентов с плохо контролируемой БА может увеличить риск их поступления в отделение интенсивной терапии.

Обучение является необходимой частью лечения БА. Общие сведения об этом представлены в табл. 6-1. Необходимо обучение первичной профилактике, вторичной профилактике и лечению БА.

ОРГАНИЗАЦИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

Для обеспечения надлежащей организации работы медицинских работников в масштабе страны или одного из регионов необходимо создание группы планирования по БА (уровень доказательности D). Возможные члены этой группы перечислены в табл. 6-2. В некоторых странах, таких как Финляндия и Перу, планирование по БА проходит на государственном уровне в сотрудничестве с отделами здравоохранения; в других странах, таких как Австрия, Государственная компания по БА представляет собой объединение организаций здравоохранения, правительства, фармацевтических компаний и организации поддержки пациентов. Страны настолько сильно различаются по экономическим и культурным основам, что приоритеты и проблемы, представленные для каждой группы планирования, могут значительно разниться. Некоторые из задач, которые необходимо рассмотреть, представлены в табл. 6-3.

Руководства

Руководства по лечению БА должны быть адаптированы для местных условий локальными группами планирования по БА, состоящими из медицинских работников, оказывающих первичную помощь и дальнейшее ведение (уровень доказательности D). Руководства необходимы для того, чтобы все члены группы по лечению

• Механизмы действия. Ингаляционные (3₂-агонисты
быстрого действия (симпатомиметики) оказывают
бронхорасширяющий эффект. Подобно другим
(3₂-агонистам, они расслабляют гладкую мускулатуру
дыхательных путей, усиливают мукоцилиарный кли
ренс, снижают сосудистую проницаемость и могут
изменять высвобождение медиаторов из тучных кле
ток¹⁵⁶. Лечение ингаляционными (3₂-агонистами быс
трого действия сопоставимо с пероральной тера
пией или превосходит ее по бронхорасширяющей
эффективности и возможности избежать нежела
тельных эффектов. Клиническое значение полимор
физма р₂-рецепторов требует дальнейшего изуче
ния²¹⁶.

• Роль в лечении. Ингаляционные р₂-агонисты быст
рого действия являются препаратами выбора для
лечения острых приступов БА и применяются про
филактически для БА, провоцируемой физическими
нагрузками²¹⁷(уровень доказательности А). Инга
ляционные Р₂-агонисты быстрого действия приме
няются для купирования эпизодического бронхос-
пазма. Рекомендуется использовать ингаляционные
|3₂-агонисты быстрого действия «по потребности»
для контроля симптомов, что является и хорошим
индикатором потребности в дополнительной тера
пии. Однако частое или регулярное применение ин
галяционных р₂-агонистов быстрого действия как
способ хронической терапии БА не позволяет адек
ватно контролировать ее симптомы, изменчивость
ПСВ или бронхиальную гиперреактивность. В одном
исследовании регулярное (в отличие от использова
ния «по потребности») применение р₂-агониста фе-
нотерола сопровождалось ухудшением контроля
БА²¹⁸, но последующие исследования показали, что
регулярное применение сальбутамола больными с
разными степенями тяжести БА (от легкой до тяже
лой) не оказывает никаких нежелательных эффектов
по сравнению с применением «по потребнос
ти»¹⁰⁹"¹¹¹. В любом случае регулярное применение
ингаляционных р₂-агонистов быстрого действия
4 раза в сутки почти уступило место применению
ингаляционных р₂-агонистов длительного действия.
Частое - даже ежедневное - применение ингаляци
онных р₂-агонистов быстрого действия является тре
вожным симптомом, свидетельствующим об ухудше
нии течения БА и о необходимости назначить или уси
лить постоянную противовоспалительную терапию.
Аналогичным образом, отсутствие быстрого и стойкого
ответа на применение р₂-агониста при обострении БА
требует повышенного внимания и может указывать на
необходимость короткого курса пероральных ГКС.