В табл. 7-5 представлен ступенчатый подход к терапии, направленный на достижение и поддержание контроля БА. Ступенчатая система классификации тяжести БА учитывает то лечение, которое в настоящее время получает пациент (см. табл. 5-6). В табл. 7-5 представлены все препараты, которые можно рекомендовать для лечения БА каждой степени тяжести. В тексте даются указания по выбору препарата из имеющихся вариантов. Стоимость препарата является очевидным фактором, определяющим выбор лечения. Стоимость лечения варьирует в разных странах и служит только одним из компонентов, которые определяют общие затраты на такое заболевание, как БА.
Как достичь контроля над бронхиальной астмой и поддерживать его
В этом разделе описано лечение, необходимое на различных этапах или уровнях тяжести БА. Наличие одного клинического признака степени тяжести или более помогает классифицировать пациента в соответствии с определенной ступенью (см. табл. 5-5). При оценке степени тяжести учитывается проводимая терапия (см. табл. 5-6).
При ступенчатом подходе к терапии переход на более высокую ступень показан в том случае, если контроля не удается достичь или контроль теряется на фоне проводимой терапии, причем необходимо быть уверенным, что пациент правильно принимает препараты. Частое (например, чаще 3 раз в неделю) появление таких симптомов, как кашель, свистящие хрипы, одышка и усиленное использование бронхолитиков короткого действия, может указывать на неадекватный контроль
| Таблица 7-5. Рекомендуемые лекарственные средства в зависимости от степени тяжести заболевания. Взрослые | ||
| Для всех ступеней: помимо ежедневного приема препаратов для контроля заболевания, для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный (52-агонист быстрого действия по потребности*, однако не чаще 3-4 раз в день | ||
| Степень тяжести" | Ежедневный прием препаратов для контроля заболевания | Другие варианты лечения*** |
| Ступень 1 Интермиттирующая БА**** | • Нет необходимости | |
| Ступень 2 Легкая персистирующая БА | • Ингаляционный ГКС (<500 мкг БДП или эквивалент) | • Теофиллин замедленного высвобождения, или • кромон, или • антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 3 Персистирующая БА средней степени тяжести | • Ингаляционный ГКС (200-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс ингаляционный р2-агонист длительного действия | • Ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс теофиллин замедленного высвобождения, или • ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс пероральный р2-агонист длительного действия, или • ингаляционный ГКС (>1000 мкг БДП или эквивалента), или • ингаляционный ГКС (500-1000 мкг БДП или эквивалент) плюс антилейкотриеновый препарат |
| Ступень 4 Тяжелая персистирующая БА | • Ингаляционный ГКС (>1000 мкг БДП или эквивалент) плюс ингаляционный Р2-агонист длительного действия плюс один или более из следующих препаратов, если это необходимо: • теофиллин замедленного высвобождения • антилейкотриеновый препарат • пероральный р2-агонист длительного действия • пероральный ГКС | |
| Для всех ступеней: после достижения контроля БА и его сохранения в течение по крайней мере 3 мес следует попытаться постепенно уменьшать поддерживающую терапию, чтобы установить минимальный объем лечения, требующегося для поддержания контроля. | ||
* Другими вариантами средств неотложной помощи (в порядке возрастания стоимости) являются: ингаляционный антихолинергический препарат, пероральный р2-агонист короткого действия и теофиллин короткого действия. ** См. классификацию степени тяжести в табл. 5-5 и 5-6.
*** Другие варианты лечения перечислены в порядке возрастания стоимости. Сравнительная стоимость препаратов может варьировать в разных странах. "** Пациенты с интермиттирующей БА, но с тяжелыми обострениями должны получать лечение соответственно персистирующей БА средней степени тяжести (уровень доказательности D).
заболевания. Особенно полезным индикатором является появление симптомов в ночные и ранние утренние часы. Измерение ПСВ и ее суточных колебаний помогает провести первоначальную оценку степени тяжести БА, мониторировать начальные этапы лечения, а также оценить изменения степени тяжести БА и подготовиться куменьшению терапии.
Лечение, предлагаемое далее для каждой ступени, является лишь общей рекомендацией; приводимые уровни доказательности основаны на ссылках, данных в тексте ранее. Конкретные планы лечения должны составляться врачами в зависимости от доступности противоастматических препаратов, состояния системы здравоохранения и индивидуальных
особенностей больного. Многократное применение препарата для неотложной помощи (более 4 раз в сутки) указывает на плохой контроль БА и на необходимость усиления интенсивности лечения.
Ступень 1 - интермиттирующая БА. Течение БА у больного считается интермиттирующим, если симптомы (эпизоды кашля, свистящего дыхания или одышки) возникают реже 1 раза в неделю в течение не менее 3 мес, причем эти эпизоды обычно длятся только от нескольких часов до нескольких дней. Симптомы ночной астмы появляются не чаще 2 раз в месяц. В межприс-тупные периоды симптомы отсутствуют, а показатели функции легких остаются полностью нормальными, т.е. до использования бронхолитика значение ОФВ, превы-
шает 80% от должного или ПСВ превышает 80% от наилучшего индивидуального значения, а разброс показателей ПСВ не превышает 20%.
Больные с интермиттирующей формой БА - это пациенты с аллергией, которые иногда контактируют с аллергеном (например, кошкой или собакой), вызывающим симптомы БА, однако в отсутствие контакта с аллергеном симптомы болезни у них полностью отсутствуют, а показатели функции легких находятся в пределах нормы. Интермиттирующую форму БА устанавливают также у больных с эпизодами БА физического усилия (например, под влиянием плохих погодных условий).
К интермиттирующему течению нельзя относиться слишком легко. Тяжесть обострения может быть различной у разных больных и в разное время. Тяжелые обострения у больных с интермиттирующей БА бывают редко, но не являются исключением.
Низкая частота появления симптомов и тот факт, что вне обострений у больного отмечаются абсолютно нормальные показатели функции легких, являются обоснованием для того, чтобы не рекомендовать при этой форме БА длительную терапию препаратами контроля. Кроме того, больные, у которых симптомы заболевания возникают лишь время от времени, будут плохо выполнять рекомендации по длительному приему лекарств. Скорее, нужно купировать только обострения болезни как таковые, в зависимости от их тяжести.
Для большинства больных с легкой интермиттирующей БА рекомендуется применение ингаляционных (32-агонистов быстрого действия по потребности (уровень доказательности А). Пациентов с интермиттирующей БА и тяжелыми обострениями нужно лечить как больных с персистирующей БА средней степени тяжести (уровень доказательности D).
Лечение включает применение препаратов, при необходимости, перед физической нагрузкой (предпочтителен ингаляционный р2-агонист быстрого действия; альтернативой является препарат из группы кро-монов или антилейкотриеновый препарат) (уровень доказательности В) или при контакте с аллергеном (предпочтителен препарат из группы кромонов) (уровень доказательности В). При необходимости, чтобы купировать симптомы БА, можно воспользоваться ингаляционным р2-агонистом быстрого действия (уровень доказательности А). Альтернативой ингаляционным р2-агонистам короткого действия могут быть ингаляционные антихолинергические препараты, перо-ральные Р2-агонисты короткого действия или теофил-лин короткого действия, хотя эти препараты начинают действовать позднее и/или имеют более высокий риск развития нежелательных эффектов (уровень доказательности А). Иногда более тяжелые или длительные обострения требуют назначения короткого курса перо-рал ьных ГКС.
Если необходимость в приеме препаратов появляется чаще одного раза в неделю на протяжении более 3 мес, следует расценивать пациента как больного с
легкой персистирующей БА. Тот же вывод делается и в том случае, если показатели функции легких в межпри-ступном периоде становятся измененными.
Ступень 2 - легкая персистирующая БА. У больного имеется легкая персистирующая БА, если симптомы и/или ухудшение функции легких возникают с такой частотой, что требуют ежедневного длительного применения препарата для контроля БА. Легкая персистирующая БА диагностируется в том случае, если симптомы возникают чаще чем 1 раз в неделю, но реже чем 1 раз в день в течение более 3 последних месяцев, и некоторые из этих эпизодов нарушают сон или уровень физической активности, а также при наличии хронических симптомов, которые требуют почти ежедневного симптоматического лечения, и появлении ночных симптомов чаще 2 раз в месяц. У больного с легкой персистирующей БА значения ПСВ до приема препарата превышают более 80% от должного или индивидуального лучшего значения, а вариабельность ПСВ находится в пределах 20-30%. Кроме того, кашлевой вариант БА также следует считать легкой персистирующей формой заболевания.