Больным с легкой персистирующей БА требуется ежедневный прием препаратов, контролирующих течение заболевания, для установления и поддержания контроля БА. Главный способ лечения легкой персистирующей БА - это ежедневный и регулярный прием противовоспалительных препаратов. Предпочтительно лечение ингаляционным ГКС (уровень доказательности А). Рекомендуемая начальная доза ингаляционных ГКС составляет 200-500 мкг БДП или будесонида в сутки, 100-250 мг флюти-казона пропионата в сутки или эквивалентная им (см. табл. 7-3), разделенная на 1 или 2 приема (уровень доказательности В). Альтернативой при выборе препарата для контроля БА (перечислены в порядке возрастания стоимости) являются теофиллин замедленного высвобождения, кромоны и антилейкотриеновые препараты, но они менее эффективны, чем ингаляционные ГКС, или эффективны только у части больных, которых можно идентифицировать только после пробного курса терапии (уровень доказательности А). Можно предложить и терапию теофиллином замедленного высвобождения, хотя необходимость мониторировать сывороточные концентрации теофиллина может сделать такое лечение не всегда выполнимым. Необходимо провести длительные исследования по сравнению эффективности этих альтернативных препаратов для контроля БА у больных с легкой персистирующей БА.
Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, пациенту должен быть доступен ингаляционный р2-агонист, который он будет использовать при необходимости для купирования симптомов, но частота его применения не должна превышать 3-4 раз в сутки. Как альтернативой для расширения бронхов можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами, перораль-ными р2-агонистами короткого действия или теофиллином замедленного высвобождения, хотя эти препа-
раты начинают действовать позднее и/ или имеют более высокий риск развития нежелательных эффектов. Из-за этого больным, длительно получающим препараты теофиллина замедленного высвобождения, нельзя назначать теофиллин короткого действия для купирования симптомов БА. Применение симптоматических препаратов более 4 раз в сутки указывает на плохой контроль БА на данной схеме терапии, и следует расценивать пациента как имеющего следующую, более тяжелую степень БА.
Если пациент начал длительную терапию теофилли-ном замедленного высвобождения, кромоном или анти-лейкотриеновым препаратом, а симптомы спустя 4 нед от начала лечения все еще сохраняются, следует назначить ингаляционные ГКС. Ингаляционные ГКС можно назначить или вместо других препаратов, или вместе с ними, что позволяет сочетать их действие в течение переходного периода.
Ступень 3 - персистирующая БА средней тяжести. Среднетяжелая персистирующая БА характеризуется ежедневным наличием симптомов в течение длительного времени или симптомами ночной астмы, возникающими чаще 1 раза в неделю. Диагноз персистирую-щей БА средней тяжести ставится пациенту с исходным значением ПСВ до приема медикаментов более 60%, но менее 80% от должного или индивидуального лучшего значения и вариабельностью ПСВ от 20 до 30% в сутки. Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ингаляционных ГКС (ступень 2), то такую БА также следует расценивать как персистирующую средней степени тяжести.
Больные с легкой персистирующей БА требуют ежедневного лечения препаратами, контролирующими течение заболевания, для установления и поддержания контроля БА. Препараты выбора для лечения среднетяжелой персистирующей БА - это комбинация ингаляционного ГКС (200-1000 мкг БДП, 400-1000 мкг будесонида, 250-500 мг флютиказона или эквивалентная этим, разделенная на 2 приема в сутки) с ингаляционным р2-аго-нистом длительного действия 2 раза в сутки (уровень доказательности А). Если течение БА не удается контролировать низкими дозами ингаляционных ГКС (до 500 мкг БДП или эквивалента), то необходимо подключить регулярное применение ингаляционного Р2-агониста длительного действия. Если этого тоже недостаточно, следует увеличить дозу ингаляционного ГКС. Удобными в этом отношении являются ингаляторы с фиксированными комбинациями препаратов, содержащие ГКС и р2-агонист длительного действия. Для уменьшения нежелательных эффектов со стороны полости рта и глотки, а также системного всасывания рекомендуется для ингаляции ГКС использовать спейсер.
Хотя комбинированная терапия ГКС и ингаляционным р2-агонистом длительного действия наиболее эффективна и является терапией выбора (уровень доказательности А), можно использовать альтернативную дополнительную терапию, которая включает следующие препараты (в порядке возрастания стоимости):
• теофиллин замедленного высвобождения. Он не от
носится к дорогостоящим, но и менее эффективен,
чем ингаляционный р2-агонист длительного дейст
вия. Необходимо мониторировать концентрации
теофиллина в сыворотке, которые должны находить
ся в терапевтическом диапазоне от 5 до 15 мкг/мл;
• пероральный Р2-агонист длительного действия. Он
может быть столь же эффективным, как ингаляцион
ный (32-агонист длительного действия, хотя риск не
желательных эффектов у него выше;
• антилейкотриеновый препарат. Он менее эффекти
вен, чем ингаляционный р2-агонист длительного
действия.
Альтернативой указанной комбинированной терапии является увеличение дозы ингаляционных ГКС, однако лучше подключить препарат для контроля БА из другого класса, нежели увеличивать дозу ингаляционного ГКС.
Помимо регулярного применения препаратов для контроля БА, у пациента наготове должен быть ингаляционный р2-агонист, который он будет использовать при необходимости для купирования симптомов, но частота его применения не должна превышать 3-4 раз в сутки. Как альтернативой для расширения бронхов можно пользоваться ингаляционными антихолинергическими препаратами, перораль-ными р2-агонистами короткого действия или теофил-лином замедленного высвобождения, хотя эти препараты начинают действовать позднее и/или имеют более высокий риск развития побочных эффектов. Из-за риска серьезных нежелательных эффектов больным, длительно получающим препараты теофиллина замедленного высвобождения, нельзя назначать теофиллин короткого действия для купирования симптомов БА.
Ступень 4 - тяжелая персистирующая БА. У больного с тяжелой персистирующей БА симптомы болезни очень изменчивы, присутствуют постоянно, часто возникают ночные симптомы, имеется ограничение физической активности и, несмотря на прием препаратов, рецидивируют тяжелые обострения. У больного с тяжелой персистирующей БА исходная ПСВ до приема препарата составляет менее 60% от должного или наилучшего индивидуального значения, а суточные колебания ПСВ превышают 30%. В этом случае контролировать БА так, как это было описано выше, может быть невозможно.
При тяжелой хронической БА цель лечения заключается в достижении наилучших возможных результатов: минимальной выраженности симптомов, минимальной потребности в ингаляционных р2-агонистах быстрого действия, наилучшей индивидуальной ПСВ, минимальных суточных (ночь-день) колебаниях ПСВ и минимальных нежелательных реакциях на препараты. Для лечения обычно требуется применение препаратов, контролирующих БА, несколько раз в сутки. Основной способ лечения тяжелой персистирующей БА - это комбинация ингаляционного ГКС в высоких дозах (>1000 мкг БДП или эквивалент плюс ингаляционный р2-агонист длительного действия 2 раза в сут-
ки (уровень доказательности А). Иногда лучшего контроля удается добиться при использовании ингаляционных ГКС не 2, а 4 раза в сутки240'241(уровень доказательности А).
В добавление к ингаляционным ГКС предпочтительно назначать ингаляционный (32-агонист длительного действия, однако можно использовать и теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый препарат или пероральный Р2-агонист длительного действия (уровень доказательности В). Эти препараты также можно добавлять к комбинированной терапии высокими дозами ингаляционного ГКС и ингаляционным р2-агонистом длительного действия. На случай необходимости больному должен быть доступен ингаляционный р2-агонист короткого действия. Если есть необходимость в длительном назначении пероральных ГКС, то их следует назначать в минимально возможных дозах, лучше всего в виде однократного приема утром, для сведения к минимуму возможных нежелательных эффектов.