Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 51 из 68)

Мониторирование процесса внедрения и его результатов

В дополнение к внедрению системы оказания помощи пациентам с БА посредством обучения медицинских работников необходимо также установление системы мониторирования эффективности и качества медицинской помощи. Такое мониторирование включает наблюдение за традиционными эпидемиологическими параметрами, такими как заболеваемость и смертность, а также специфический аудит как самого процесса, так результатов в различных сегментах системы здравоохранения. Параметры процесса определяются как параметры, которые характеризуют лечение БА на практике, в то время как параметры результата относятся к эффективности этого лечения для пациента с БА. Оценка эффективности этих параметров требует минимального количества данных, которые необходимы для аудита. В каждой стране существует свой минимальный набор параметров для аудита. Примеры включают следующее.

лучше не испытывать его на способность проводить лечение, которое требует активной кооперации, и не настаивать на преимуществах плотно прилегающей лицевой маски со спейсером. Таким детям назначают большие дозы препаратов, и не вполне точная доставка препарата из небулайзера не имеет большого значения для короткого периода лечение.

Препараты, контролирующие течение заболевания

Препараты, контролирующие течение заболевания, включают ингаляционные ГКС, системные ГКС, модуляторы лейкотриена, натрия кромогликат (кромолин натрия), недокромил натрия, метилксантины, ингаляционные р₂-агонисты длительного действия, перораль-ные р₂-агонисты длительного действия. В настоящее время наиболее эффективными препаратами, контролирующими течение БА, являются ингаляционные ГКС. Данных об эффективности кетотифена у детей недостаточно, чтобы рекомендовать его использование.

Ингаляционные глюкокортикостероиды *

• Путь введения - ингаляционный.

• Фармакокинетика. Большая часть ингаляционного
ГКС осаждается на внутренней поверхности внут-
рилегочных дыхательных путей, всасывается в сис
темный кровоток; то, что оседает в ротоглотке,
проглатывается и всасывается из желудочно-ки
шечного тракта. У детей по сравнению со взрослы
ми большая часть ингалированной дозы оседает в
ротоглотке, а меньшая - во внутрилегочных дыха
тельных путях²⁴⁶. У детей будесонид метаболизи-
руется примерно на 40% быстрее, чем у взрос
лых²⁴⁷'²⁴⁸. Фармакокинетика других ингаляцион
ных ГКС у детей не изучалась.

• Роль в лечении. В настоящее время ГКС являются
самыми эффективными препаратами для контроля
БА, поэтому они рекомендуются для лечения пер-
систирующей БА любой степени тяжести (уровень
доказательности А.). Исследования дозозависи-
мости и исследования по титрованию дозы у де
тей²⁴⁹"²⁵² показывают выраженное и быстрое кли
ническое улучшение симптомов и функции внешне
го дыхания при лечении низкими дозами
ингаляционных ГКС (например, 100 мкг будесонида
в сутки)²⁵⁰'²⁵³.²⁵⁴.

Однако доза ингаляционного ГКС, необходимая для получения максимального клинического эффекта, зависит от нескольких факторов: изучаемого клинического результата, продолжительности введения ингаляционного ГКС, тяжести течения БА у конкретного больного, используемого сочетания препарата и ингалятора, возраста пациента и продолжительности БА к моменту начала лечения. Например, у больных с легкой формой заболе-

• В этой главе рекомендации по дозированию ингаляционных ГКС даются
в виде «мкг/сутки будесонида или эквивалентного препарата», так как в
большинстве научных публикаций по применению этих препаратов у де
тей используют именно это сравнение.

вания низкие дозы ингаляционных ГКС обеспечивают полную защиту при БА физического усилия²⁵¹, однако детям с более тяжелой БА могут потребоваться 4 нед лечения будесонидом в дозе 400 мкг в сутки, чтобы достичь максимального эффекта при БА физического усилия. Вследствие всех этих факторов у каждого пациента может быть своя собственная кривая зависимости эффекта от дозы. Это подчеркивает важность регулярного индивидуального подбора дозы. Если это делается, то у большинства больных с легкой и среднетяжелой БА достигается оптимальный контроль при использовании 400 мкг будесонида в сутки или меньше (или эквивалентного препарата).

Дети школьного возраста. У детей школьного возраста поддерживающая терапия ингаляционными ГКС позволяет контролировать симптомы БА, уменьшить частоту обострений и число госпитализаций, повышает качество жизни, улучшает функцию внешнего дыхания, снижает гиперреактивность бронхов и уменьшает бронхоконстрикцию при физической нагрузке²¹ 13,149,255,256 (уровень доказательности А).

Клиническое улучшение и нарастание ПСВ отмечаются вскоре (через 1-2 нед) после начала лечения малыми дозами (например, 100 мкг в сутки), даже у детей со среднетяжелой и тяжелой БА²⁴⁹"²⁵¹'²⁵⁷, хотя для достижения максимального снижения гиперреактивности бронхиального дерева, которую оценивают пробой с физической нагрузкой, может потребоваться более длительная терапия (1-3 мес) несколько более высокими дозами (например, 400 мкг в сутки)²⁵⁸"²⁶⁰. После прекращения терапии ингаляционными ГКС контроль БА обычно ухудшается, а бронхиальная гиперреактивность возвращается к исходному уровню в пределах нескольких недель или месяцев, хотя у некоторых больных эффект ГКС сохраняется намного дольше²⁶¹.

Показано, что если у ребенка уже развилось обострение, то увеличение суточной дозы ингаляционного ГКС в 4 раза или назначение пероральной терапии ГКС уменьшает тяжесть и длительность обострения²⁶². Однако в одном из исследований увеличение дозы ингаляционного ГКС вдвое существенно не повлияло на уже развившееся обострение²⁶³.

Дети грудного и дошкольного возраста. В целом рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования применения ингаляционных ГКС у детей дошкольного возраста, страдающих БА, показали достоверное и клинически значимое улучшение результатов оценки состояния здоровья, включая балльную оценку дневного и ночного кашля, свистящего дыхания и одышки, физической активности, применения препаратов неотложного действия и использования ресурсов системы здравоохранения²⁶⁴"²⁶⁹(уровень доказательности А). Показатели легочной функции и гиперреактивность бронхиального дерева у детей с об-структивным синдромом также улучшаются²⁷⁰.

Хотя при терапии ингаляционными ГКС, как правило, снижается число обострений БА у детей грудного и дошкольного возраста²⁶⁶'²⁶⁸, не всегда удается достичь полного контроля заболевания у некоторых детей. Свя-

Таблица 7-7. Резюме: рост и БА • Ни в одном контролируемом исследовании никаких статистически или клинически значимых побочных эффектов ингаляционных ГКС в дозе от 100 до 200 мкг в сутки на рост пациентов выявлено не было³⁴²³⁴³. • Задержка роста может отмечаться при использовании любого ингаляционного ГКС, если он назначен в достаточно высокой дозе и доза не соответствует тяжести заболевания¹¹³³³¹. • Как в кратковременных, так и в длительных исследованиях задержка роста зависела от дозы³³⁷. • По-видимому, существуют важные различия замедляющего рост эффекта разных ингаляционных ГКС и разных ингаляторов³³⁴^³³⁷. • Разные возрастные группы обладают, скорее всего, разной чувствительностью к замедляющему рост эффекту ингаляционных ГКС; дети от 4 до 10 лет более чувствительны к нему, чем подростки³⁰⁸'³³⁸. • Многократно было показано, что больные БА дети, получающие лечение ингаляционными ГКС, во взрослом возрасте достигают нормальных итоговых показателей роста³⁰⁸³¹⁰. • Плохой контроль БА или тяжелая БА сами по себе, по-видимому, отрицательно влияют на процесс роста и итоговые показатели роста во взрослом возрасте³⁰⁸'³¹⁰'³¹⁵'³⁵⁶. • Вызванные ГКС изменения темпов роста в первый год лечения являются, вероятно, временными и не позволяют прогнозировать рост во взрослом возрасте⁹⁵¹¹³'³⁰⁸.

зано ли с это с низкой приверженностью больных лечению, недостаточным поступлением препарата в дыхательные пути, недостаточной дозой ГКС, фармакогене-тической гетерогенностью пациентов или отличиями патологического процесса при БА в детском возрасте или в отдельных категориях детей младшего возраста, остается предметом исследований.

Мнения о клинических преимуществах системных или ингаляционных ГКС при лечении обструкции, возникающей на фоне вирусных инфекций, остаются противоречивыми. В некоторых рандомизированных двойных слепых контролируемых исследованиях не было выявлено никаких ближайших и отдаленных клинических преимуществ при назначении системных²⁷¹"²⁷⁴ или ингаляционных²⁷⁵"²⁷⁹ ГКС в острой фазе обструкции на фоне вирусных инфекций у ранее здоровых маленьких детей, хотя в других исследованиях отмечалось некоторое кратковременное улучшение²⁸⁰'²⁸¹. В Кокранов-ском обзоре был сделан вывод, что эпизодическое применение больших доз ингаляционных ГКС является частично эффективной тактикой лечения легких эпизодов свистящего дыхания на фоне вирусных инфекций у детей, хотя нет никаких доказательств эффективности поддерживающей терапии малыми дозами ингаляционных ГКС для профилактики и лечения легкой ви-русиндуцированной обструкции²⁸². • Нежелательные эффекты. Подавляющее большинство исследований риска системных эффектов ингаляционных ГКС было проведено у детей старше 5 лет. Клинически значимые нежелательные эффекты должны изучаться в контролируемых, длительных клинических исследованиях с применением клинически значимых доз в группах больных, имеющих такую сходную тяжесть заболевания и возраст, как и в группах больных, которым обычно назначаются эти препараты.