Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 6 из 68)

Измерение гиперреактивности дыхательных путей стандартизовано для гистамина и метахолина, вводимых посредством вдыхания аэрозоля при спокойном дыхании²³ или с помощью применения ингалятора с регулируемой дозировкой²⁴. Хотя для измерения изменений в просвете дыхательных путей после раздражения используются несколько различных тестов изменения функции легких, ОФВ₁ используется наиболее широко, вместе с фиксацией кривой стимул-ответ, позволяющей определить провокационную концентра-

цию (или дозу) агониста. Провокационная концентрация снижает ОФВ₁ на 20% от исходного уровня (РС₂₀, или PD₂₀) и служит индексом бронхоконстрикторного ответа (см. рис. 1-5). Следует отметить, что точка начала падения бронхиальной проходимости зависит от используемого метода и исследуемой популяции и должна соответственно корректироваться²⁵.

Клинические последствия гиперреактивности дыхательных путей выражаются в изменении просвета бронхиального дерева как в течение дня, так и день ото дня (рис. 1-6)²⁶. Ночные и/или утренние симптомы с дневными отклонениями пиковой скорости выдоха (ПСВ) (которая хорошо коррелирует с ОФВ^ на 20% и более являются весьма характерными для БА. Возросший базальный тонус дыхательных путей является следствием гиперреактивности дыхательных путей и лежит в основе бронхолитического теста для БА; возрастание ОФВ, и ПСВ на 15% или более через 10-20 мин после ингаляции (3₂-агонистов короткого действия принимается в качестве диагностического критерия (рис. 1-7)²⁷. У пациентов со значительно сниженной исходной проходимостью дыхательных путей для определения обратимости более важно рассматривать абсолютное изменение объема, чем только процентное изменение²⁸.

Прием бронхолитиков помогает в диагностике, демонстрируя обратимость обструкции потока воздуха только в том случае, если исходное значение легочной функции <80% от должного (или лучшего) нормального значения. У пациентов с исходно нормальной проходимостью дыхательных путей полезным является провоцирующий тест для определения гиперреактивности бронхов, которая может сочетаться с БА (но не обязательно определяющей ее наличие²⁵). Например, тест с физической нагрузкой с использованием стандартного 6-минутного протокола нашел конкретное применение при постановке диагноза БА, особенно у детей, у которых 15% снижение ОФВ₁ или 20% снижение ПСВ от исходного уровня, происходящее в течение 5-15 мин после физической нагрузки, является диагностическим критерием (рис. 1-8)²⁹'³⁰. Существует мнение, что у детей ингаляция маннитола или аденозин-5-монофос-фата (АМФ), вызывающего бронхоконстрикцию, является более показательной для диагностики БА, чем провокация, производимая гистамином или метахоли-

НОМ³¹'³².

Взаимосвязь между гиперреактивностью дыхательных путей, тяжестью БА и воспалительным процессом является неоднозначной. Хотя глюкокортикостероиды (ГКС) в целом улучшают симптомы БА и снижают проявления воспаления дыхательных путей, присущее им влияние на реактивность дыхательных путей не всегда полностью восстанавливает последствия патологических изменений до нормального уровня. Не установлено, говорит ли персистенция гиперреактивности дыхательных путей о том, что структурное ремоделирование дыхательных путей может способствовать ее поддержанию. Однако у многих детей по мере их взросления нормальная реактивность³³ восстанавливается.

Бронхиальная обструкция

Повторные эпизоды обструкции при БА имеют четыре формы. Каждая из них связана с воспалительной реакцией в бронхах (рис. 1 -9).

Острая бронхоконстрикция. Механизм острой брон-хоконстрикции различается в зависимости от раздражителей. Аллергениндуцированная острая бронхоконстрикция возникает из-за опосредованного IgE высвобождения медиаторов из тучных клеток, включая гистамин, простагландины и лейкотриены, которые вызывают спазм гладкой мускулатуры бронхов³⁴. Эта реакция, иногда рассматриваемая как ранняя астматическая реакция, составляет основу бронхоконстрикции при

контакте с аэроаллергенами. БА, вызванная приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), также связывается с высвобождением медиаторов (особенно лейкотриенов), хотя точный механизм этого до сих пор не объяснен³⁵"³⁷.

Острая бронхоконстрикция может также возникать из-за того, что дыхательные пути при БА демонстрируют гиперреактивность на широкий спектр стимулирую-

щих факторов. Многие из них могут вызывать острый бронхоспазм, например вдыхание аллергенов, физическая нагрузка, холодный воздух, пары, химикаты и сильные эмоциональные нагрузки, такие как плач и смех. Действие этих факторов объясняется комбинацией прямого бронхоконстрикторного воздействия, высвобождения медиаторов из воспалительных клеток, стимулированного цитокинами, а также возбуждением локальных и центральных рефлексов (см. рис. 1-4).

Снижение р-адренергического тонуса вследствие] ошибочного использования антагонистов также может] порождать острую тяжелую бронхоконстрикцию в pe-j зультате не встречающего сопротивления действия высвободившихся бронхоконстрикторных медиаторов (особенно ацетилхолина)³⁸. Острый бронхоспазм, как форма обструкции, быстро снимается с помощью ингаляционного бронхолитика, например р₂-агониста короткого действия²⁷.

Отек стенки бронхов. Бронхиальная обструкция также формируется за счет отека бронха с сокращением гладкой мускулатуры или без него. Бронхолитические препараты могут оказывать некоторое действие на этот| тип обструкции, однако эффективны противовоспалительные препараты, особенно ГКС. Этот компонент БА] является сходным с сужением просвета дыхательны: путей, которое обычно возникает в течение 6-24 ч после! поступления аллергена в дыхательные пути и рассматривается как поздняя астматическая реакция³⁴. Увеличение микроваскулярной проницаемости и пропотева ния жидкости приводит к утолщению слизистой и отеку бронхов вне гладкой мускулатуры. Помимо отека этот механизм вызывает утрату эластической тяги бронха; оба эти фактора также имеют отношение к гиперреак тивности дыхательных путей³⁹'⁴⁰.

Хроническая обтурация слизью. Эта резистентная терапии обструкция считается сложной для изучения обычно требуется несколько недель или более для раз решения этого процесса после начала противовоспа' лительного лечения. Усиленная слизистая секреция экссудат белков сыворотки и детрит совместно форми руют плотные пробки, которые при тяжелой БА окклю зируют периферические дыхательные пути, и их удале ние представляет сложную лечебную задачу.

Ремоделирование стенки бронхов. Бронхиальну обструкцию иногда невозможно купировать приемо! ГКС. Клеточная и молекулярная резистентность npi этом может быть связана со структурными изменения ми матрикса бронхов, сопровождающимися длитель ным и тяжелым воспалением дыхательных путей, или другими, менее известными эффектами, которые об ясняют сниженную реакцию на препараты, включая ГЮ

С клинической точки зрения воспаление респир; торного тракта является наиболее вероятным фактор! объяснения различных степеней тяжести БА и, такт образом, наиболее поддающимся терапии на базисн препараты, такие как ингаляционные ГКС. Однако при отсутствии симптомов и очевидного ограничен воздушного потока БА продолжает существовать в фо| ме легкого воспаления дыхательных путей и rnneppeai

тивности дыхательных путей¹⁰. Смерть в результате БА наиболее часто характеризуется выраженной инфильтрацией дыхательных путей эозинофилами, тучными клетками и мононуклеарными клетками с обширным вовлечением как крупных, так и мелких бронхов⁴. Между этими крайними состояниями лежит обычное обострение БА, при котором отек слизистой, усиленная секреция и увеличенная гиперреактивность дыхательных путей являются признаками воспалительной реакции.

ГЛАВА 2 УЩЕРБ, СВЯЗАННЫЙ

С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

КЛЮЧЕВЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

• Бронхиальная астма (БА) является наиболее
распространенным во всем мире хроническим
заболеванием, представляющим значительную
социальную проблему как для детей, так и для
взрослых.

• БА возникает во всех странах, независимо от
уровня развития, но ее распространенность раз
личается между популяциями даже внутри одной
страны. Очевидно, что за последние 20 лет рас
пространенность этого заболевания заметно
возросла, особенно среди детей.

• Разработка стратегии улучшения контроля БА
может привести к социально-экономическим
выгодам в плане улучшения посещаемости шко
лы, меньшего отсутствия на работе и, как след
ствие этого, меньшим проблемам для семьи.

• Во всех странах необходимо собирать данные
по возникновению БА, тяжести, госпитализаци
ям и смертности с целью более эффективного
планирования в области здравоохранения.