тических рекомендации, и существующую политику в отношении госпитализаций.
Критерии для перевода в отделение реанимации/интенсивной терапии
Перевод в отделение интенсивной терапии в сочетании с консультациями пульмонолога или специалиста в об-сласти интенсивной терапии, имеющего опыт лечения больных БА, показан в любом из следующих случаев:
• тяжелая БА с отсутствием ответа на начальное лече
ние в отделении неотложной помощи (приемном)
или ухудшение состояния, несмотря на проводимую
адекватную терапию;
• спутанность сознания, заторможенность, другие
признаки приближающейся остановки дыхания или
потеря сознания;
• состояние, угрожаемое по остановке дыхания: гипо-
ксемия, несмотря на оксигенотерапию (РаО2 менее
чем 60 мм рт. ст. (8 кПа) и/или РаСО2 более чем
45 мм рт. ст. (6 кПа) или SatO2 < 90% у детей), хотя
дыхательная недостаточность может сопровождать
ся как высокими, так и низкими цифрами РаСО2.
Если, несмотря на проведение оптимальной тера
пии, клиническая картина продолжает ухудшаться, ес
ли пациент крайне утомлен и/или РаСО2 увеличивает
ся, может потребоваться интубация. Абсолютных кри
териев для интубации больного нет, однако она должна
проводиться опытным врачом, который знает, какие
препараты могут потребоваться, и умеет проводить
процедуры и манипуляции на верхних дыхательных пу
тях. Предпочтительна быстрая последовательная инту
бация с применением сукцинилхолина и кетамина538
(уровень доказательности D). Когортные исследова
ния показали, что предпочтительным методом вентиля
ции является контролируемая гиповентиляция539'540
(уровень доказательности С) и что с применением
такой тактики можно избежать высокой частоты ослож
нений, ранее наблюдавшейся при механической венти
ляции541. Если миорелаксация проводится внутривен
но, существует риск развития миопатии542(уровень
доказательности С). Продолжительность выключения
дыхательной мускулатуры должна быть как можно ко
роче.
Опубликовано подробное описание принципов ведения больных с быстро развившимся приступом БА, нуждающихся в механической вентиляции543. Как правило, принципы ведения пациента на ИВЛ - те же самые, что и невентилируемого пациента: адекватная ок-сигенация, введение бронхолитиков и системных ГКС. Введение бронхолитиков, как ингаляционных |52-агони-стов быстрого действия, так и ипратропиума бромида, лучше всего осуществлять с помощью многократных впрыскиваний препарата из ДАИ непосредственно в контур аппарата ИВЛ. Если положительной динамики после такой терапии нет, показано парентеральное введение бронхолитика при тщательном мониториро-вании возможного развития аритмий, как указано выше. С учетом доказанных преимуществ сульфата магния, его следует вводить с самого начала реанимаци-
онных мероприятий. Обычная доза - 2 г, которые вводят внутривенно за 20 мин. Больным следует проводить: биохимический анализ крови, особенно уровня калия в сыворотке, не реже 1 раза в сутки (уровень доказательности D).
Выписка из отделения неотложной терапии
При выписке больным дают следующие рекомендации:
• провести минимум 7-10-дневный курс лечения
преднизоном у взрослых или более короткий курс
(3-5 дней) у детей при условии продолжения лече
ния бронхолитиком;
• дозу бронхолитика можно постепенно снижать, с
учетом улучшения симптомов и объективных пока
зателей состояния, до тех пор, пока пациент не вер
нется к той дозе ингаляционных р2-агонистов быст
рого действия, которую он использовал перед обо
стрением;
• применение ипратропиума бромида после обостре
ния вряд ли будет давать дополнительный эффект,
поэтому его следует быстро отменить;
• пациент должен продолжить или начать применение
ингаляционных ГКС;
• необходимо проверить, как пациент пользуется ин
галятором и пикфлоуметром для мониторирования
терапии в домашних условиях. У больных, которых
выписывают из отделения неотложной помощи с
пикфлоуметром и планом лечения, обычно в даль
нейшем дела идут лучше, чем у тех, кого выписыва
ют без этих рекомендаций544;
• необходимо выявить пусковые факторы обострения
БА и избегать их;
• следует оценить реакцию больного на обостренней
идентифицировать те факторы, которых он можете
дальнейшем избегать. Необходимо пересмотреть
план лечения и дать больному письменные рекомен
дации;
• следует проанализировать применение проти
вовоспалительной терапии во время обострения:
были ли дозы этих препаратов увеличены быстро,
насколько они были увеличены, а также, если нужно,
почему не были назначены системные ГКС. Необ- i
ходимо обеспечить больного преднизоном на слу
чай следующего обострения для короткого курса те- j
рапии;
• больного или членов его семьи следует проинструк
тировать обратиться к семейному врачу или специа
листу по лечению БА в течение 24 ч после выписки.]
В пределах нескольких дней после выписки пациент!
должен проконсультироваться со своим семейным]
врачом или специалистом по лечению БА, чтобы!
обеспечить продолжение терапии вплоть до дости-1
жения наилучших показателей функции легких.
Данные проспективных исследований указывают на!
то, что больные, которых выписывают из отделения нв-1 отложной помощи с рекомендацией дальнейшего на-[ блюдения у специалиста, в дальнейшем чувствуют себя! лучше, чем пациенты, которые возвращаются под на-] блюдение семейного (участкового) врача545.
| Таблица 6-5. Индивидуальное обучение с учетом ступенчатого подхода Цель: Обеспечить пациенту и членам его семьи необходимую информацию и научить пациента, как сохранить удовлетворительное самочувствие и как придерживаться плана лечения, разработанного врачом Ключевые моменты: • развитие партнерства; • понимание непрерывности процесса; • обмен информацией; • всестороннее обсуждение ожидаемых результатов; • обсуждение опасений и страхов. Пациенту необходима информация о: • диагнозе; • разнице между базисными противовоспалительными препаратами и средствами для купирования приступов; • использовании ингаляционных устройств; • профилактике; • признаках, предполагающих ухудшение БА, и действиях, которые необходимо предпринять; • способах мониторирования БА; • том, где и как получить медицинскую помощь. Пациента необходимо обеспечить: • адекватным планом самостоятельного ведения заболевания; • регулярным руководством, повторными осмотрами, поощрением и поддержкой. |
| Таблица 6-6. Профилактика: памятка для пациента Чего мне следует избегать? • активного курения; • пассивного курения; • |3-блокаторов (в таблетках или глазных каплях); • аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, которые ранее вызвали нежелательные реакции; • профессиональных веществ (к которым пациент был сенсибилизирован). О чем мне следует задуматься и, по возможности, исключить? Наличие чего принять во внимание? • домашнюю пыль; • другие бытовые аллергены; • неблагоприятные факторы окружающей среды; • пищу и пищевые добавки; • нежелательные факторы в доме. Что мне всегда доступно, если я буду придерживаться необходимого лечения? • нормальная социальная активность; • физическая нагрузка (кроме той, которая проходит в очень неблагоприятной окружающей обстановке); • занятия спортом. Всегда обратите внимание врача на что-либо еще, что, по вашему мнению, может ухудшить течение вашей астмы (например, менструация, алкоголь) |
са в отношении регулярного приема профилактической терапии составляет приблизительно 50%. Отсутствие комплайнса может быть выявлено (без специального изучение) в случае, если имеет место безуспешное лечения, назначенного и согласованного пациентом и медицинским работником. Отсутствие комплайнса может быть определено на основании мониторинга назначений, подсчета таблеток или измерения уровня лекарственных препаратов в крови. На клиническом уровне оно лучше всего определяется по вопросам о лечении, построенным таким путем, что по ним можно подтвердить подозрение о вероятном несоблюдении схемы терапии (например, «Для того чтобы спланировать лечение, не могли бы вы сказать мне, как часто вы твердо уверены, что правильно принимаете препарат?»). Специфические лекарственные и нелекарственные факторы, являющиеся причиной отсутствия комплайнса, перечислены в табл. 6-7.
Комплайнс обычно может быть улучшен, если пациент:
• понимает и осознает, что у него БА;
• верит, что его заболевание может быть опасным или
представляет проблему;
• полагает, что он подвергается риску;
• верит в то, что лечение является безопасным;
• чувствует себя под контролем;
• имеет хорошее взаимопонимание с врачом.
Невозможно переоценить важность хорошего взаи
мопонимания как основы для дальнейшего хорошего
комплайнса119"21(уровень доказательности В). Клю
чевыми факторами хорошего взаимопонимания явля
ются22: