Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (стр. 65 из 68)

О диагнозе профессиональной астмы следует помнить у каждого взрослого больного с впервые выявленной или ухудшающейся БА. Выявление астмы профессионального генеза требует систематического опроса пациента об условиях его работы и возможном воздействии различных веществ. Улучшение симптомов после покидания места работы и их ухудшение после возвращения на работу позволяет предположить связь с профессиональными факторами. Поскольку лечение профессиональной астмы часто требует смены места работы, ее диагноз сопряжен со значительными социально-экономическими последствиями, поэтому важно верифицировать его объективными методами. Один из них - мониторинг ПСВ не реже 4 раз в сутки в течение 2 нед, когда пациент работает, и в течение такого же периода, когда он не ходит на работу⁵⁸²'⁵⁸⁷⁵⁸⁸. Этот метод часто применяется как единственный метод контроля, однако дополнительный мониторинг гиперреактивности дыхательных путей неаллергического генеза может подтвердить, что изменения ПСВ при изменении времени нахождения на работе действительно отражают наличие профессиональной астмы. Существует очень немного центров, в которых есть оборудование для специальных ингаляционных тестов, помогающих подтвердить диагноз профессиональной астмы.

Как только диагноз установлен, лучшим средством лечения будет полное устранение контакта с соответствующим провоцирующим фактором⁵⁸¹'⁵⁸²'⁵⁸⁹. Профессиональная астма может быть не полностью обратимой даже через несколько лет после прекращения воздействия провоцирующего фактора, особенно если до прекращения воздействия симптомы у пациента существовали в течение длительного времени⁵⁹⁰'⁵⁹¹. Продолжение контакта с провоцирующим фактором может вести к все более тяжелым и потенциально фатальным обострениям БА⁵⁹², а также к меньшей вероятности последующей ремиссии и, в конечном итоге, к стойкому нарушению функции внешнего дыхания⁵⁹³. Медикаментозное лечение профессиональной астмы такое же, как и при других формах БА, но оно не заменяет прекращения контакта с провоцирующим агентом. Реко-

мендуется консультация у специалиста по БА или по профессиональным болезням.

Атопия, так же как и курение, может повышать риск профессиональной сенсибилизации у людей некоторых профессий. Проведение скрининговых мероприятий в отношении атопии имеет ограниченное значение для профилактики профессиональной астмы⁵⁸¹. Самым важным методом первичной профилактики профессиональной астмы является устранение или уменьшение степени контакта с помощью замены фактора на другое вещество, а также с помощью адекватных мероприятий профессиональной гигиены.

РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ________

Респираторные инфекции тесно связаны с БА, поскольку они провоцируют возникновение свистящих хрипов и усиление симптомов у многих больных. Эпидемиологические исследования показали, что инфекционными микроорганизмами, вызывающими усиление симптомов БА, являются респираторные вирусы⁵⁹⁴, возможно, хламидии, а бактерии - лишь в редких случаях⁵⁹⁵. Чаще всего свистящие хрипы у маленьких детей появляются при инфекции, вызванной респираторно-синцитиаль-ным вирусом⁵⁰, в то время как свистящее дыхание и ухудшение БА у детей более старшего возраста или у взрослых чаще бывает вызвано риновирусами (возбудителями обычной простуды)⁵⁹⁶. Прочие респираторные вирусы, такие как вирус парагриппа, гриппа, аденовирусы и коронавирусы, также могут вызывать свистящие хрипы и симптомы БА⁵⁹⁷.

Обнаружен ряд механизмов, объясняющих появление свистящих хрипов и увеличение гиперчувствительности воздушных путей при респираторных инфекциях, которые включают повреждение эпителия дыхательных путей, стимуляцию образования вирусспецифических антител класса IgE, усиление высвобождения медиаторов и развитие позднего астматического ответа на ин-галируемый антиген⁵⁹⁸! Таким образом, существуют данные о том, что вирусные инфекции - это адъюванты воспалительного процесса, которые способствуют развитию поражения дыхательных путей вследствие усиления в них воспалительной реакции⁵⁹⁹.

Лечение инфекционного обострения проводится по тем же принципам, что и лечение прочих обострений БА, т.е. рекомендуются ингаляционные Р₂-агонисты быстрого действия, раннее назначение пероральных ГКС или увеличение дозы ингаляционных ГКС. Поскольку ухудшение течения БА часто длится неделями после перенесенной инфекции, противовоспалительную терапию также следует продолжать в течение нескольких недель, чтобы обеспечить адекватный контроль заболевания.

Роль противовирусной терапии в профилактике обострений БА в настоящее время изучается. Пока данных для оценки пользы и риска противогриппозной вакцинации у больных БА недостаточно⁸⁸.

ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫИ РЕФЛЮКС

Связь усиления симптомов БА, особенно ночью, с гаст-роэзофагеальным рефлюксом остается предметом дискуссии, хотя это состояние примерно в 3 раза чаще встречается среди больных БА⁶⁰⁰"⁶⁰³. У большинства таких больных есть также грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; более того, использование ме-тилксантинов может усилить вероятность появления симптомов за счет слабости нижнего пищеводного кольца.

Диагноз лучше всего ставится с помощью одновременного мониторирования рН в пищеводе и показателей функции внешнего дыхания. Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать консервативное лечение, поскольку оно часто дает эффект и включает частые приемы пищи маленькими порциями, отказ от приема пищи или питья между основными приемами пищи и особенно на ночь, отказ от жирной пищи, алкоголя, теофиллина и пероральных (3₂-агонистов, применение Н₂-блокаторов или ингибиторов протонной помпы, назначение лекарств, повышающих давление в нижних отделах пищевода, и сон с приподнятым головным концом кровати. Для больных с тяжелыми симптомами и хорошо подтвержденным эзофагитом, не поддающимся консервативному лечению, в резерве остаются хирургические методы лечения; однако они эффективны не у каждого больного. Перед тем как посоветовать больному БА хирургическое лечение, нужно доказать, что реф-люкс вызывает симптомы БА⁶⁰²'⁶⁰³.

Роль терапии, направленной на устранение рефлюкса, в контроле БА неясна, поскольку она не всегда улучшает функцию легких, симптомы БА, ночную астму или потребность в противоастматических препаратах у больных БА, у которых ее респираторные симптомы не имеют четкой связи с рефлюксом. Такое лечение может принести пользу некоторым категориям больных, однако предсказать, какие пациенты отреагируют на него положительно, трудно⁶⁰⁴.

АСПИРИНОВАЯ АСТМА

У 4-28% взрослых больных БА, но редко у детей обострения БА вызывают аспирин и другие НПВП. Вариабельность зависит от используемых диагностических критериев⁶⁰⁵.

Течение болезни и ее клиническая картина весьма своеобразны⁶⁰⁶. Первые симптомы появляются у большинства больных на третьей или четвертой декаде жизни. В типичных случаях у больных отмечается вазомоторный ринит, характеризующийся периодической и профузной ринореей. У больных месяцами сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляется полипоз носа. БА и непереносимость аспирина развиваются на последующих стадиях заболевания. У этих больных БА приобретает затяжное те-

чение. Сама по себе картина непереносимости очень своеобразна: в пределах 1 ч после приема аспирина возникает острый приступ БА, часто сопровождающийся ринореей, раздражением конъюнктивы с появлением скарлатиноподобной сыпи на коже головы и шеи. Эти реакции опасны, даже однократный прием аспирина или другого ингибитора циклооксигеназы может вызвать тяжелый бронхоспазм, шок, потерю сознания и остановку дыхания⁶⁰⁶'⁶⁰⁷.

В дыхательных путях больных с аспириновой астмой обнаруживается персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией, нарушением целостности эпителия, продукцией цитокинов и повышением концентрации молекул адгезии⁶⁰⁸. Главным признаком аспириновой астмы является эозинофильная инфильтрация тканей дыхательных путей. Число эозинофилов у больных аспириновой астмой в 4 раза превышает таковое у лиц с БА, переносящих аспирин, и в 15 раз превышает число эозинофилов у больных без БА⁶⁰⁹. Экспрессия интерлейкина-5 (IL-5) в дыхательных путях, который, как известно, участвует в стимуляции, активации, созревании и выживании эозинофилов, у больных с аспириновой астмой сильно увеличивается⁶⁰⁹. У этих больных БА, у которых отмечается также усиление продукции цистеинил-лейкотриенов, обнаруживается также гиперэкспрессия лейкотриен-С4(1_ТС4)-синтетазы в бронхах. Этот феномен частично объясняется генетическим полиморфизмом гена 1_ТС4-синтетезы, который обнаруживается у 70% больных с аспириновой астмой⁶¹⁰, распространенного варианта промотора, который создает предрасположенность к аспиринчувстви-тельной астме, усиливая эффекторный механизм брон-хоконстрикции. Однако точный механизм, посредством которого аспирин воздействует на циклооксигеназу и запускает бронхоконстрикцию, остается неизвестным.