1 Каковы жилищные условия Вашей семьи? (можно выбрать один вариант ответа)
1. Отдельная своя квартира
2. Собственный дом в частном секторе в удовлетворительном состоянии
3. Собственный дом в частном секторе в неудовлетворительном состоянии
4. Живем в квартире, доме родителей
5. Отдельная комната в коммунальной квартире
6. Отдельная комната в общежитии
7. Место в общежитии
8. Снимаем квартиру, комнату
9. Снимаем угол в квартире, комнате
10. Живем в бараке
11. Живем в отдельной комнате гостиничного типа (малосемейке)
12. Другое (укажите что именно) ____________________________________
2 Размер жилплощади на 1-го жильца (примерная оценка): (можно выбрать один вариант ответа)
1. До 10 м2;
2. 10–20 м2;
3. 20–30 м2;
4. Более 30 м2;
3 Оборудован ли Ваш дом/ квартира следующими коммуникациями: (отметьте все характеристики подходящие для описания Вашего дома/ квартиры)
1. Водопровод
2. Канализация
3. Центральное отопление
4. Газ
5. Горячее водоснабжение
6. Напольная электроплита
7. Ванна/ душ
8. Стационарный телефон
4 Насколько Вы удовлетворены Вашими жилищными условиями? (можно выбрать один вариант ответа)
1. Полностью удовлетворяет
2. Скорее удовлетворяет
3. Скорее не удовлетворяет
4. Полностью не удовлетворяет
5. Затрудняюсь ответить
Блок 5. Окружающая среда
1 Отметьте, пожалуйста, удаленность от Вашего дома основных учреждений (в каждой строке отметьте цифру в ячейке, где указан подходящий ответ)
| Находится около дома | Находится в пределах квартала (можно дойти пешком) | Находится в пределах микрорайона (нужно ехать на транспорте) | Находится в другой части города (нужно ехать на транспорте) | Находится за пределами города Тольятти | |
| 1. Продуктовый магазин | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 2. Магазин непродовольственных товаров | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 3. Поликлиника / участковый врач | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 4. Аптека | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5. Больница/ стационар | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 6. Дошкольные учреждения (ясли, садик) | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 7. Школа общеобразовательная | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 8. ПТУ, техникум и т.п. | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 9. ВУЗ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 10. Учреждение социальной службы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 11. Библиотека | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 12. Парикмахерская | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 13. Кафе, бары, рестораны | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 14. Танцы, дискотеки, клубы по интересам, кинотеатры | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 15. Музеи, выставки, театры | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 16. Спортивные учреждения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
2 Отметьте, пожалуйста, доступность для Вас учреждений и услуг (в каждой строке отметьте цифру в ячейке, где указан подходящий ответ)
| Вполне доступно, посещаю по мере необходимости, желания | Не посещаю, т.к. потребности нет | Не посещаю/ посещаю реже, чем хотелось бы, т.к. не позволяет материальное положение | Не посещаю/ посещаю реже, чем хотелось бы, т.к. территориально недоступно | Не посещаю/ посещаю реже, чем хотелось бы, из-за нехватки свободного времени | Не посещаю/ посещаю реже, чем хотелось бы по состоянию здоровья | |
| 1. Продуктовый магазин | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 2. Магазин непродовольственных товаров | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 3. Поликлиника / участковый врач | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 4. Аптека | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 5. Больница/ стационар | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 6. Образовательные учреждения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 7. Учреждение социальной службы | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 8. Библиотека | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 9. Парикмахерская | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 10. Досугово- развлекательные учреждения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 11. Спортивные учреждения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
3 Отметьте, пожалуйста, качество предоставляемых услуг (в каждой ячейке поставьте только «+» или только «-» в зависимости от того, устраивает или не устраивает Вас качество услуг). Если Вы не посещаете данного учреждения поставьте «V» в соответствующей ячейке последнего столбца.