цель (стр. 1 из 3)

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 617.741-089.87

Профилактика помутнения задней капсулы методом интраоперационной интракапсулярной фотодинамической терапии в эксперименте

Ю. А. Белый, А. В. Терещенко, М. В. Федотова, А. В. Шацких¹

Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии»; 'ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва

▼ РЕФЕРАТ

Цель

Экспериментальная оценка эффективности разработанной методики интраоперационной интракапсулярной фотодинамической терапии в профилактике развития помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации.

Материалы и методы 12 кроликов породы шиншилла (24 глаза). На 12 глазах в ходе стандартной факоэмульсификации провели курс интраоперационной интракапсулярной фотодинамической терапии (ФДТ) по разработанной методике. Контрольными служили парные афакичные глаза без ФДТ. Методы обследования включали офтальмоскопию, микроскопию с фоторегистрацией,электрорети-нографические исследования. Проведены гистологические исследования. Сроки наблюдения составили 1,7, 14 суток и 1 мес.

Результаты

Через месяц включенные в эксперимент глаза животных оставались спокойными, роговица - прозрачной, передняя камера - чистой, нормальной глубины, отмечена незначительная складчатость задней капсулы. В контрольных глазах выявляли фиброз задней капсулы 1 степени. Амплитудные характеристики волн «а» и «в» ЭРГ достигали дооперационных значений. При гистологических исследованиях в опыте фибротизация задней капсулы на всем протяжении отсутствовала. Эпителиальные клетки в дубликатуре капсулы оставались неизмененными, ядра - палочковидными, без набухания, что свидетельствовало о цитостатическом эффекте фотодинамического воздействия.

В контрольных глазах отмечали появление фибротизации задней капсулы и субэпителиальной пролиферации в виде нежной волокнистой ткани, местами более интенсивное разрастание пролиферативной ткани. В дубликатуре между листками капсулы эпителиальные клетки ва-куолизированы, с просветленной цитоплазмой и набухшим ядром.

В ыводы

Интраоперационная интракапсу-лярная ФДТ - патогенетически обоснованный способ профилактики помутнения задней капсулы. Полученные результаты позволяют перейти к изучению данного способа в клинической практике. ■

П

омутнение задней капсулы (фиброз, вторичная катаракта) - актуальная проблема офтальмологии, частота ее развития колеблется от 10 до 70,7% случаев [4, 10-11,17]. Закономерно чаще помутнение задней капсулы встречается у пациентов с сопутствующей патологией глаза, а также с системными и синдромными заболеваниями [5, 15].

Развитие помутнения задней капсулы обусловлено послеоперационной пролиферацией и распространением по поверхности задней капсулы сохранившегося субкапсулярного эпителия, занесенных клеток крови, пигмента и клеточного инфильтрата [6-7,21]. Даже при максимальной механической очистке капсульной сумки полностью удалить эпителий никогда не удается и приходится прибегать к повторным вмешательствам [10, 13].

На решение проблемы профилактики помутнения задней капсулы направлен целый ряд мероприятий. В литературе, посвященной данной проблеме, рассматривается влияние метода экстракции катаракты, тщательности выполнения каждого узлового этапа операции, дизайна и материала интраокулярной линзы (ИОЛ), имплантация и интракапсу-лярных колец и др. [2-3,10,18]. Однако эти способы направлены только на устранение адгезии или миграции сохранившихся клеток.

Цитотоксическим эффектом обладают различные фармакологические средства. В литературе широко описаны различные экспериментальные способы их применения для профилактики вторичной катаракты. Так, для дегенерации клеток хрусталикового эпителия разрабатывалось применение лидокаина

ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 2 ' 2 0 0 8

41

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ю. А. Белый, А. В. Терещенко и др.

[20], гепарина [21], протеолитиче-ских ферментов [16], а также цито-статиков и ингибиторов факторов роста [16]. Однако сложность дозирования, наличие высокой токсичности и других побочных эффектов сдерживают применение данных методик в клинике [12].

До настоящего времени YAG-ла-зерная хирургия остается методом выбора в лечении вторичной катаракты [8]. Однако даже проведение дозированной лазерной капсулото-мии в осложненных случаях не позволяет исключить риск таких осложнений, как макулярный отек и отслойка сетчатки, реактивный подъем внутриглазного давления, эпителиально-эндотелиальнная дистрофия, повреждение ИОЛ [8-9].

В отдельных публикациях отмечается перспективность применения фотодинамической терапии (ФДТ) для профилактики вторичной катаракты в эксперименте [14, 16,18]. Основные экспериментальные работы касаются изучения влияния различных фотосенсибилизаторов (ФС) на клеточные культуры in vitro, некоторые посвящены исследованиям на глазах экспериментальных животных. Однако до настоящего времени остаются неизученными вопросы выбора ФС и оптимальных способов его введения, необходимой дозы лазерного излучения, влияния ФДТ на окружающие ткани глаза, а также ФС.

Цель настоящего исследования -разработка методики интраоперационной интракапсулярной ФДТ и экспериментальная оценка ее эффективности в профилактике развития помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

¹ Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин ПЛ., Фабрикантов О.Л., Федотова М.В. Способ профилактики вторичной катаракты. - Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2005135481, приоритет от 16.11.2005.

Экспериментальные исследования проводились на 12 кроликах породы шиншилла (24 глаза). Нами была разработана методика проведения интраоперационной интракапсулярной ФДТ¹, которая включала в себя следующие этапы: проведение стандартной факоэмульсифи-каци (ФЭ) через склеророговичный доступ с помощью факоэмульсифи-катора «Legacy» (Alkon, США), введение в переднюю камеру виско-эластика высокой вязкости Provisc (Alkon, США) для поддержания ее постоянного объема, затем в кап-сульный мешок под визуальным контролем до полного расправления вводили гель-пенетратор светового излучения «Фотюдитазин» (ООО «Вета Гранд»), содержащий одноименный ФС хлоринового ряда, разработанный ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» (регистрационное удостоверение № ФС 012а200б/ 4192-06 от 27.12.06). В проведенных ранее экспериментах на клеточной культуре хрусталика кролика нами были установлены дозы ФС и лазерного излучения, достаточные для достижения цитофототоксическо-го эффекта [1]. Через 1 мин после введения геля через парацентез вводили изогнутый световод (рис. 1) 0 0,6 мм с диффузором на конце (ООО «Полироник», Москва) и проводили облучение экваториальной зоны капсулы хрусталика лазером «Ламеда» (ООО «ЭММИ», Москва) с длиной волны 662 нм (рис. 2). Доза лазерного излучения составляла 15 Дж/см. После этого сначала проводили аспирацию содержимого кап-сульного мешка, затем вымывали ви-скоэластик из передней камеры. Операция заканчивалась субконъ-юнктивальным введением антибиотика и дексона. В послеоперационном периоде все животные получали медикаментозную терапию (левомицетин, дексаметазон, цик-ломед).

Методы обследования включали офтальмоскопию, микроскопию с фоторегистрацией, электроретинографические исследования (ЭРГ) («Топтеу ЕР1000», Япония-Германия). Гистологические исследования тонкостенных срезов, окрашенных гематоксилин-эозином, проводили под микроскопом фирмы Leica «DM LB2». Сроки наблюдения составили 1,7,14 суток и 1 мес. Контрольными служили парные афакичные глаза без проведения ФДТ после ФЭ (12 глаз).

РЕЗУЛЬТАТЫ

В первые сутки после операции у всех кроликов на обоих глазах био-микроскопически отмечалась инъекция глазного яблока, преимущественно в зоне операционного разреза, незначительный отек роговицы в центральной зоне и области тоннеля, в передней камере - слабый феномен Тиндаля, в единичных случаях - выпадение нитей фибринозного экссудата в плоскости зрачка. Диафрагмальная функция радужки была резко снижена, задняя капсула хрусталика визуализировалась в виде гладкой и прозрачной пленки, рефлекс оставался розовым. По данным ЭРГ, отмечалось незначительное снижение амплитудных характеристик волн «а» и «в».

При изучении гистологических препаратов в экспериментальных глазах животных (ФЭ с проведением ФДТ) отмечены: дефект передней капсулы (передний капсуло-рексис), дубликатура листков передней и задней капсулы с сохранением герминативной зоны. Задняя капсула представляла собой бесклеточную мембрану с шероховатой (чешуйчатой) поверхностью, в радужке - явления незначительного стаза в сосудах, цилиарное тело и отростки не изменены, в месте операционного разреза - клеточная инфильтрация, в целом роговица не изменена, сетчатка и стекловидное тело - без изменений. В контрольных глазах (ФЭ без ФДТ) также выявляли дубликатуру капсулы хрусталика с сохранением герминативной зоны и незначительного количества хрусталико-вых волокон на периферии.

На седьмые сутки глаза были практически спокойными, экссудатив-ных реакций не отмечали: прозрач-

ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 2'2 0 0 8

ность передней камеры восстанавливалась, фибринозный экссудат полностью рассосался, диафрагмальная функция радужки восстанавливалась, изменений со стороны задней капсулы в глазах, включенных в эксперимент, не отмечали, в контрольных глазах появилась легкая складчатость. Амплитудные характеристики волн «а» и «в» ЭРГ постепенно восстанавливались до нормы. При гистологических исследованиях в экспериментальных глазах сохранялась дубликатура капсулы, клеточные элементы в ней сохраняли свою структурность, явлений пролиферации и фибротизации не выявлено. Отмечали признаки незначительного стаза в сосудах радужки, цилирное тело и его отростки оставались неизмененными.

В контрольных глазах в области сохраненного участка хрусталико-вых волокон отмечали начальные явления пролиферации, в остальных участках гистологических препаратов отличий от экспериментальных глаз не выявлено.