Из всех биологических жидкостей самые высокие титры вируса гепатита B обнаруживаются в крови, и именно она является наиболее важным его источником в медицинских учреждениях. HBsAg обнаруживается во многих биологических жидкостях, в частности, в грудном молоке, желчи, спинномозговой жидкости, кале, смывах с носоглотки, слюне, сперме, поте и синовиальной жидкости (38). Однако концентрация HBsAg в биологических жидкостях иногда в 100—1000 раз превосходит концентрацию собственно вируса. Поэтому большинство биологических жидкостей, несмотря на присутствие в них HBsAg, важными источниками вируса гепатита B не являются.
Серологические исследования, проведенные в США в 1970-х годах, показали, что среди МР распространенность носительства вируса гепатита B примерно в 10 раз выше, чем в популяции в целом (39—42). Из-за высокого риска заражения вирусом гепатита B с начала 1980-х годов рекомендуется проводить обязательную профилактическую вакцинацию МР против гепатита B и всегда использовать в медицинских учреждениях стандартные меры предосторожности для предотвращения контакта с кровью и другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями (43). Правила Администрации по профессиональной безопасности и здоровью (2) в значительной мере соответствуют этим рекомендациям. После внедрения в практику этих рекомендаций, распространенность инфицированности вирусом гепатита B среди МР существенно сократилась.
ПКП гепатита B
Эффективность ПКП гепатита B. Эффективность профилактики гепатита B с помощью иммуноглобулина и вакцины против гепатита B после контактов разного рода изучалась в проспективных исследованиях. В частности, при перинатальном контакте с HBsAg-, HBeAg-положительной матерью схема профилактики гепатита B у ребенка, включающая введение новорожденному иммуноглобулина против гепатита B и вакцинацию против гепатита B, оказалась эффективной в 85%—95% случаев (44, 45). Схемы, предусматривающие только многократное введение иммуноглобулина против гепатита B или только проведение вакцинации против гепатита B, в свою очередь, эффективны в 70%—75% случаев (46). При профессиональном контакте многократное введение иммуноглобулина против гепатита B, начатое не позже, чем через неделю после контакта кожи с HBsAg-положительной кровью, обеспечивает защиту от заражения вирусом гепатита B в 75% случаев (47—49). Хотя эффективность схемы ПКП, включающей иммуноглобулин и вакцинацию против гепатита B, у лиц, подвергшихся профессиональному риску заражения, не изучена, более высокая ее эффективность при перинатальном контакте указывает на ее оправданность и при профессиональном контакте. Кроме того, лица, нуждающиеся в ПКП по профессиональным показаниям, обычно постоянно подвергаются риску контакта с вирусом гепатита B, поэтому их вакцинация против гепатита B целесообразна.
Безопасность ПКП гепатита B. Безопасность вакцины против гепатита B доказана у новорожденных, детей и взрослых (12, 50). В 2000 году в США против гепатита B были вакцинированы около 100 миллионов человек. Наиболее частые побочные эффекты вакцины: болезненность в месте инъекции, а также легкая или умеренная лихорадка (50—55). Исследованиями показано, что эти побочные эффекты отмечаются у вакцинированных лиц не чаще, чем у получавших плацебо (51, 52).
Системой информации о побочных эффектах вакцин (СИПЭВ) получено около 45 сообщений об алопеции (выпадении волос) у детей и взрослых после введения полученной из плазмы и рекомбинантной вакцины против гепатита B; в четырех случаях выпадение волос повторялось после нескольких вакцинаций (56). Примерно в двух третях случаев выпадение волос было временным. Эпидемиологическое исследование, проведенное в базе данных по безопасности вакцин, не выявило статистически значимой связи между алопецией и вакцинацией против гепатита B у детей (CDC, неопубликованные данные, 1998). По данным, представленным в СИПЭВ, частота анафилаксии среди получавших вакцину незначительна и составляет 1 случай на 600 000 доз вакцины. Хотя ни одного смертельного случая анафилаксии, вызванной вакциной против гепатита B, не зарегистрировано, анафилактические реакции потенциально смертельны, а потому продолжать вакцинацию лицам с такими реакциями нельзя.
В ходе широкомасштабных программ иммунизации против гепатита B на Тайване, Аляске и в Новой Зеландии не выявлено связи вакцинации с серьезными побочными эффектами. Кроме того, в США наблюдение за побочными эффектами вакцинации против гепатита B не выявило ее связи с тяжелыми побочными эффектами, такими как синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, рассеянный склероз, неврит зрительного нерва и эпилептические припадки (57—59) (CDC, неопубликованные данные, 1991). Вместе с тем, некоторые клинические наблюдения свидетельствуют о связи вакцинации против гепатита B и такими заболеваниями, как рассеянный склероз, неврит зрительного нерва, ревматоидный артрит и другие аутоиммунные заболевания (57,60—66). Большинство случаев тяжелых побочных эффектов вакцинации зарегистрировано среди взрослых. Исследований, сравнивающих частоту связанных с вакцинацией заболеваний и синдромов с их частотой в непривитой популяции не проводилось. Кроме того, недавние клинические исследования показали, что связь между вакцинацией против гепатита B и развитием или кратковременным риском рецидива рассеянного склероза отсутствует (67,68). Международные группы экспертов пришли к выводу, что, по современным данным, вакцинацию против гепатита B нельзя считать причиной демиелинизирующих заболеваний, в том числе рассеянного склероза (69).
Иммуноглобулин против гепатита B получают из человеческой плазмы с заведомо высоким титром антител к HBsAg (анти-HBs). Плазма подвергается скринингу на HBsAg и антитела к ВИЧ и вирусу гепатита C. Методика изготовления иммуноглобулина против гепатита B подразумевает инактивацию и элиминацию ВИЧ из конечного продукта. С 1996 года в готовом препарате исключено присутствие РНК вируса гепатита C, что подтверждается методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). С 1999 года в США при изготовлении препарата обязательно проводится инактивация вируса гепатита C и прочих вирусов. В США не зарегистрировано ни одного случая передачи вирусов гепатита B, гепатита C и ВИЧ через официально выпускаемый иммуноглобулин против гепатита B (70,71).
Тяжелые побочные эффекты иммуноглобулина против гепатита B при соблюдении инструкций по его применению встречаются редко. Иногда отмечаются локальная болезненность и повышенная чувствительность, крапивница и отек Квинке; после введения препаратов человеческого иммуноглобулина отмечены редкие анафилактические реакции (72). Лицам с анафилактическими реакциями на человеческий иммуноглобулин в анамнезе иммуноглобулин против гепатита B противопоказан.
ПКП гепатита B у беременных. Серьезного риска побочных эффектов со стороны плода при введении вакцины против гепатита B беременным не отмечено (CDC, неопубликованные данные, 1990). Вакцина содержит инактивированный HBsAg и для плода безопасна. Заражение вирусом гепатита B во время беременности может вызвать тяжелое заболевание у матери и хроническую инфекцию у новорожденного, поэтому беременность и лактация не должны считаться противопоказанием к вакцинации. Иммуноглобулин против гепатита B не противопоказан беременным и кормящим женщинам.
Профессиональное заражение вирусом гепатита C
Риск профессионального заражения вирусом гепатита C
Риск передачи вируса гепатита C при профессиональном контакте с кровью невелик. Средняя частота сероконверсии (появления антител) после случайного контакта кожи с источником вируса гепатита C составляет в среднем 1,8% (0%—7%) (73—76). По данным одного из источников, заражение происходит только при травме кожи полой иглой, а не любым острым предметом (75). Заражение при контакте вируса со слизистыми происходит редко; случаев заражения МР при контакте кожи (неповрежденной или поврежденной) с инфицированной вирусом гепатита C кровью не зарегистрировано (77,78). Сведения о стойкости вируса гепатита C в окружающей среде ограничены. По эпидемиологическим данным, загрязнение окружающей среды кровью, содержащей вирус гепатита C, в отличие от вируса гепатита B, не является важным фактором риска заражения в медицинских учреждениях (79,80). Возможно, исключение составляют отделения гемодиализа, в которых отмечены случаи заражения вирусом гепатита C, обусловленные загрязнением окружающей среды кровью и недостаточным соблюдением правил инфекционного контроля (81—84). Риск заражения вирусом гепатита C при контакте не с кровью, а другими инфицированными биологическими жидкостями и тканями количественно не определен, но предположительно низок.
Ведение после контакта с вирусом гепатита C
Эффективность профилактики иммуноглобулином после контакта с гепатитом ни A, ни B изучалась несколькими исследованиями. Их результаты сложно интерпретировать, поскольку в них применялись разные диагностические критерии и методики исследования. Кроме того, во всех исследованиях, за исключением одного, первая доза иммуноглобулина вводилась до возможного контакта (48,85,86). В эксперименте, моделирующем заражение вирусом гепатита C через укол иглой в медицинском учреждении, введение шимпанзе иммуноглобулина с высоким титром антител к вирусу гепатита C через час после контакта с инфицированной вирусом гепатита C кровью заражения не предотвращало (87). В 1994 году Комитет советников по методам иммунизации (КСМИ) пересмотрел доступные данные о профилактике гепатита C иммуноглобулином и пришел к выводу, что его использование для ПКП гепатита C нецелесообразно (88). Этот вывод основывался на следующих фактах: