· При наличии показаний начинать ПКП как можно раньше после контакта.
· Провести повторное обследование МР в течение 72 часов после контакта, особенно при появлении новых данных о контакте или источнике.
· При нормальной переносимости проводить ПКП в течение 4 недель.
· Если источник оказался не инфицирован ВИЧ, отменить ПКП.
ПКП во время беременности. Если профессиональный контакт, сопряженный с риском заражения ВИЧ, произошел у беременной, к оценке риска инфекции и необходимости ПКП следует подходить на общих основаниях. Вместе с тем решение о назначении любого антиретровирусного препарата во время беременности должно приниматься после того, как женщина обсудит со свом врачом (врачами) его потенциальную пользу и риск для нее и плода.
Некоторые препараты беременным желательно не назначать. Так как в исследованиях на приматах отмечен тератогенный эффект ифавиренца, его не рекомендуется назначать во время беременности. Сообщения о смертельных случаях лактацидоза у беременных, получавших комбинацию ставудина и диданозина, заставляют с осторожностью относиться к назначению этих препаратов во время беременности. Из-за риска гипербилирубинемии у новорожденных беременным незадолго до родов не следует назначать индинавир.
Рекомендации по выбору препаратов для ПКП ВИЧ-инфекции
При выборе схемы ПКП ВИЧ-инфекции следует сопоставлять риск заражения и потенциальную токсичность антиретровирусных препаратов. Поскольку антиретровирусная ПКП потенциально токсична, ее применение не оправдано при контактах, связанных с низким риском заражения (табл. 4, табл. 5). Не обосновано и применение схем из трех препаратов при любых контактах с ВИЧ. С учетом всех данных разработаны две схемы ПКП: базовая — из двух препаратов для большинства контактов с ВИЧ, и расширенная — из трех препаратов для контактов с высоким риском заражения ВИЧ (табл. 4, табл. 5). По возможности, эти схемы следует назначать после консультации со специалистом в области антиретровирусной терапии и передачи ВИЧ-инфекции.
В большинстве случаев после профессионального контакта, связанного с риском заражения ВИЧ, оправдана схема ПКП из двух препаратов, включающая два НИОТ (например, зидовудин и ламивудин; ламивудин и ставудин; ставудин и диданозин). Добавление в схему ПКП третьего препарата целесообразно при контактах с повышенным риском заражения ВИЧ. При выборе схемы ПКП следует иметь в виду относительный риск заражения при данном контакте, а также данные об источнике: анамнез антиретровирусной терапии (препараты, эффективность), число лимфоцитов CD4, вирусную нагрузку и стадию ВИЧ-инфекции. Если известно или предполагается, что ВИЧ источника резистентен к одному или более препарату схемы ПКП, рекомендуется заменить их препаратами, резистентность к которым маловероятна; в таких случаях желательна консультация специалиста. Если эти данные невозможно получить немедленно, начало ПКП при наличии показаний не следует откладывать. При необходимости изменения в схему ПКП могут быть внесены после ее начала. В течение 72 часов после контакта следует провести повторное обследование контактировавшего с ВИЧ МР, особенно при наличии дополнительной информации о контакте или источнике.
Наблюдение МР после контакта с ВИЧ
Постконтактное обследование. После профессионального контакта с ВИЧ, независимо от проведения ПКП, МР должен получить консультации, пройти лабораторное и клиническое обследование. Тесты на антитела к ВИЧ следует проводить по меньшей мере в течение 6 месяцев после контакта (например, через 6 недель, 12 недель и 6 месяцев). Более продолжительное наблюдение (например, 12 месяцев) рекомендуется МР, инфицированному вирусом гепатита C, после контакта с источником, инфицированным ВИЧ и вирусом гепатита C. Неясно, показано ли длительное наблюдение в других случаях (например, при контакте с источником, инфицированным ВИЧ и вирусом гепатита C в отсутствие сероконверсии к вирусу гепатита C или при наличии у МР в анамнезе данных о недостаточной выработке антител при острой инфекции). Хотя имеются отдельные сообщения о более поздней сероконверсии к ВИЧ (167, 168), это явление достаточно редкое, и продлевать обязательное наблюдение для всех МР, контактировавших с ВИЧ, причиняя им лишние неудобства, по-видимому, нецелесообразно. Однако эта рекомендация не мешает лечащим врачам по собственному усмотрению продлевать срок наблюдения в отдельных случаях. Лабораторное исследование на ВИЧ необходимо проводить во всех случаях проявления симптомов, напоминающих острую лихорадочную стадию ВИЧ-инфекции, независимо от давности контакта, связанного с профессиональным риском заражения ВИЧ. При выявлении ВИЧ-инфекции МР следует направить к специалисту по ВИЧ-инфекции для консультации и лечения.
Для обнаружения сероконверсии антитела к ВИЧ следует выявлять методом ИФА. Рутинное использование прямых тестов на вирус (например, ИФА на антиген р24 ВИЧ или тесты на РНК ВИЧ) обычно не рекомендуется (169). Высокая частота ложноположительных результатов этих тестов чревата неоправданными беспокойством и лечением (170,171). Хотя они способны обнаружить ВИЧ-инфекцию на несколько дней раньше, чем ИФА, редкость сероконверсии после профессиональных контактов с ВИЧ и высокая стоимость этих тестов не оправдывают их рутинного применения.
· Тестирование на антитела к ВИЧ следует проводить по крайней мере в течение 6 месяцев после контакта.
· Прямые тесты на ВИЧ не рекомендуются для рутинного наблюдения МР.
· Тесты на ВИЧ показаны во всех случаях возникновения симптомов, сходных с острой лихорадочной стадией ВИЧ-инфекции.
Контроль токсичности и коррекция ПКП. При назначении ПКП необходимо следить за токсичностью применяемых препаратов. Для этого МР необходимо обследовать перед началом ПКП и через две недели ее применения. Объем тестирования основывается на состоянии здоровья контактного лица и токсичности препаратов, включенных в протокол ПКП. Минимальный объем лабораторного контроля должен включать развернутый анализ крови, а также определение показателей функции печени и почек. При назначении любого ИП необходимо контролировать уровень глюкозы крови, а у лиц получающих индинавир, важно своевременно выявлять кристаллурию, гематурию, гемолитическую анемию и поражение печени. Если обнаружена токсичность, может потребоваться изменение протокола после консультации специалиста; иногда требуются дополнительные диагностические исследования.
МР, получающий ПКП, должен быть проинформирован о важности завершения полного курса ПКП. Ему следует рассказать о возможных лекарственных взаимодействиях и сообщить, какие лекарства не следует принимать во время ПКП, а также о побочных эффектах назначенных препаратов, методах их уменьшения и клинического контроля токсичности в период наблюдения. МР должен быть проинформирован о симптомах, при которых необходима срочная врачебная консультация (например, сыпь, лихорадка, боль в спине или животе, болезненность при мочеиспускании, появление крови в моче, признаки гипергликемии — сильная жажда и учащение мочеиспускания).
Нередко причиной преждевременного прекращения ПКП являются побочные эффекты (например, тошнота или диарея). Однако зачастую они могут быть купированы средствами, снижающими моторику кишечника, противорвотными или другими препаратами симптоматической терапии без изменения схемы ПКП. В других случаях улучшить переносимость ПКП позволяет изменение ее режима и доз (например, можно назначить более частый прием сниженной дозы). Сведения о серьезных побочных эффектах следует передавать в программу FDA MedWatch.
Общие рекомендации для МР, подвергшихся профессиональному риску заражения ВИЧ. Хотя заражение ВИЧ при профессиональных контактах происходит редко, контакт зачастую оказывает значительное эмоциональное воздействие (172—174). Кроме того, получаемая на консультациях информация может показаться МР противоречивой. Так, ему сообщают о низком риске заражения ВИЧ, но в то же время назначают 4-х недельный курс ПКП и рекомендуют изменить поведение (например, воздерживаться от половых контактов или пользоваться презервативом), чтобы предотвратить вторичное заражение. Все это на несколько недель, а иногда и месяцев меняет жизнь человека (172). Поэтому важное место в постконтактном ведении МР, подвергшихся профессиональному риску заражения ВИЧ, занимает предоставление им возможности получить консультации у специалистов в области профессионального заражения ВИЧ-инфекцией. МР, контактировавшему с ВИЧ, в период наблюдения (особенно в первые 6-12 недель после контакта, когда в большинстве случаев происходит сероконверсия) следует рекомендовать соблюдать правила профилактики вторичной передачи ВИЧ — воздерживаться от половых контактов или пользоваться презервативом для предотвращения передачи ВИЧ половым путем и беременности; воздерживаться от донорства крови, плазмы, органов, тканей и спермы. Кормящим женщинам следует сообщить о риске передачи ВИЧ от матери ребенку через грудное молоко и рекомендовать прекратить кормление, особенно после контакта с высоким риском заражения ВИЧ. Кроме того, известно, что НИОТ и невирапин выделяются с грудным молоком, обладают ли такими же свойствами другие разрешенные к применению антиретровирусные препараты, неизвестно.
Изменять профессиональные обязанности МР в связи с возможным его заражением ВИЧ на рабочем месте не следует. В случае сероконверсии МР необходимо обследовать в соответствии с опубликованными рекомендациями для инфицированных МР (175).