Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV, and HIV and Recommendations for Postexposure Prophylaxis - June 29, 2001
MMWR June 29, 2001 / 50(RR11);1-42
http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/health-care%5CHC_062901.html
Настоящее руководство содержит обновленные рекомендации Службы общественного здравоохранения США по ведению медицинских работников, подвергшихся риску заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C или вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в результате профессионального контакта с кровью или другими биологическими жидкостями.
Рекомендации по ведению лиц, подвергшихся риску заражения вирусом гепатита B в результате профессионального контакта с кровью или другими биологическими жидкостями, включают проведение вакцинации против гепатита B не привитым медицинским работникам. Решение о назначении постконтактной профилактики (ПКП) принимают на основании данных о концентрации HBsAg в крови больного-источника, а также сведений о вакцинации против гепатита B и серологическом статусе подвергшегося риску заражения медицинского работника. В руководстве даны рекомендации по выбору метода ПКП гепатита B для врачей, ее проводящих, и медицинских работников, в ней нуждающихся.
Использовать для ПКП гепатита C иммуноглобулин и противовирусные средства (например, интерферон в сочетании с рибавирином или без него) не рекомендуется. При выборе тактики ведения лиц, подвергшихся риску заражения вирусом гепатита C, необходимо провести обследование на гепатит C больного-источника и контактировавшего с его биологической жидкостью медицинского работника. Если у больного-источника гепатит C обнаружен, контактировавшего с его биологической жидкостью медицинского работника следует регулярно обследовать, чтобы не пропустить развития инфекции.
Рекомендации по ПКП ВИЧ-инфекции включают основную 4-х недельную схему ПКП двумя антиретровирусными препаратами (зидовудином и ламивудином, либо ламивудином и ставудином, либо диданозином и ставудином) для большинства контактировавших с ВИЧ и расширенную схему ПКП тремя препаратами для лиц, подвергшихся высокому риску заражения. Если известно или предполагается, что больной-источник заражен ВИЧ, резистентным хотя бы к одному препарату схемы ПКП, рекомендуется выбирать препараты, к которым резистентность маловероятна.
Кроме того, в руководстве приведены особые случаи (например, позднее сообщение о контакте, неустановленный источник инфекции, лекарственная резистентность вируса, тяжелые побочные эффекты используемых препаратов, ПКП у беременных), которые требуют изменения подходов к ПКП, обращения за консультацией к специалистам или в Национальную «Горячую линию по постконтактной профилактике» (1-888-488-4911).
Профессиональный контакт с передающимися через кровь или биологические жидкости инфекциями следует считать экстренным показанием к принятию соответствующих профилактических мер, в частности, к назначению иммуноглобулина против гепатита B, вакцины против гепатита B, антиретровирусной ПКП ВИЧ-инфекции.
Предотвращение профессионального контакта с кровью — основной путь профилактики заражения вирусом гепатита B, вирусом гепатита C и вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) в медицинских учреждениях (1). Вместе с тем неотъемлемыми компонентами полной программы профилактики профессионального заражения возбудителями, передающимися с кровью, и важными элементами безопасности на рабочем месте являются иммунизация против гепатита B и постконтактное ведение (2).
Служба общественного здравоохранения США уже выпускала рекомендации по ведению лиц, подвергшихся риску заражения ВИЧ, в которых содержались сведения о постконтактной профилактике (ПКП) (3—5). В 1998 году было опубликовано руководство по ведению лиц, контактировавших с ВИЧ (5). С тех пор Управление по контролю за качеством продуктов и лекарственных средств (FDA) одобрило несколько новых антиретровирусных препаратов и появилось больше данных о методах и безопасности ПКП ВИЧ-инфекции (6—11). Кроме того, пока не ясен выбор препаратов для ПКП при установленной или предполагаемой резистентности ВИЧ хотя бы к одному препарату рекомендуемых схем ПКП. Наконец, возник вопрос об оправданности ПКП: по некоторым данным, иногда медицинские работники получают полный курс ПКП ВИЧ-инфекции после контактов, не связанных с риском заражения ВИЧ (10,11).
В сентябре 1999 года Центр контроля и профилактики заболеваний (CDC) организовал встречу объединенной Рабочей группы Службы общественного здравоохранения США* с консультантами в области ПКП ВИЧ-инфекции. После нее Рабочая группа решила опубликовать обновленное руководство по профилактике заражения ВИЧ после профессиональных контактов с ним. Кроме того, в него было решено включить рекомендации по ведению медицинских работников после профессиональных контактов с вирусами гепатита B и C и разработать полное руководство по ведению лиц, подвергшихся профессиональному риску заражения инфекциями, передающимися с кровью. Таким образом, данное руководство содержит обновленные и обобщенные рекомендации по Службы общественного здравоохранения США по ведению медицинских работников после профессиональных контактов с вирусами гепатита B, гепатита C и ВИЧ. В нем сформулированы четкие практические рекомендации по ведению лиц, подвергшихся профессиональному риску заражения переносимыми с кровью инфекциями, что облегчает их соблюдение в медицинских учреждениях. По мере накопления новых данных руководство будет обновляться и переиздаваться. Рекомендации по непрофессиональным (например, половым, детским и перинатальным) контактам с вирусами гепатита B, гепатита C и ВИЧ в данном руководстве не рассматриваются; их можно найти в других источниках (12—15).
Термины и определения
В настоящем руководстве под «медицинскими работниками» (МР) понимаются все лица (сотрудники медицинских учреждений, студенты, консультанты, вспомогательный персонал, сотрудники органов общественной безопасности, добровольцы и другие), которые по роду деятельности контактируют с больными либо кровью или другими биологическими жидкостями больных в медицинском учреждении, лаборатории или учреждении общественной безопасности. Изложенные в данном руководстве рекомендации могут быть использованы любыми учреждениями, в которых возможен профессиональный контакт с инфицированными кровью и другими биологическими жидкостями.
Контакт, связанный с риском заражения вирусами гепатита B, гепатита C или ВИЧ, — это соприкосновение поврежденной кожи (например, при травме иглой, порезе, либо при наличии на коже трещин, ссадин, дерматита) или слизистых с потенциально инфицированной кровью, другой биологической жидкостью, тканью (16,17).
Потенциально инфицированными, помимо крови и биологических жидкостей, содержащих видимую кровь, считаются также сперма и влагалищное отделяемое. Они имеют значение в передаче вирусов гепатита B, гепатита C и ВИЧ половым путем, а в контексте риска профессионального заражения не рассматриваются. Потенциально инфицированными считаются также спинномозговая, синовиальная, плевральная, перитонеальная, перикардиальная и амниотическая жидкости. Риск передачи с ними вирусов гепатита B, гепатита С и ВИЧ не известен, не проводилось и эпидемиологических исследований риска заражения МР при профессиональном контакте с ними. Кал, отделяемое из носа, слюна, пот, слезная жидкость, моча и рвотные массы не считаются потенциально инфицированными, если не содержат примеси крови. Риск заражения через них вирусами гепатита B, гепатита C и ВИЧ ничтожен.
Любой прямой контакт (т.е. контакт без средств защиты) с концентрированным вирусом в исследовательской лаборатории или на производстве считается контактом, требующим клинического обследования. В случаях человеческих укусов следует учитывать, что риску заражения инфекцией, передающейся с кровью, подверглись оба лица (укушенный и укусивший). О передаче вируса гепатита B и ВИЧ таким путем имеются лишь единичные сообщения (18—20) (CDC, неопубликованные данные, 1998).
Данный раздел посвящен обоснованию рекомендаций по ПКП, изложенных в настоящем руководстве. Данные о риске профессионального заражения инфекциями, передающимися с кровью, и правила организации работы при наличии риска профессионального контакта с ними можно найти в других публикациях (5,12,13,21-24).
Профессиональное заражение вирусом гепатита B
Риск профессионального заражения вирусом гепатита B
Существование профессионального риска заражения вирусом гепатита B общепризнано (25). Его степень в первую очередь определяется характером профессионального контакта с кровью и наличием в крови больного-источника HBeAg. При изучении случаев травм МР иглами, загрязненными кровью инфицированных вирусом гепатита B, были получены такие данные: при наличии у больного-источника и HBsAg, и HBeAg, гепатит B у МР развивался в 22%—31% случаев, а антитела к вирусу гепатита B — 37%-62%. В то же время после укола иглой, загрязненной HBsAg-положительной, но HBeAg-отрицательной кровью риск заболевания гепатитом составлял 1%—6%, а риск развития серологических признаков заражения вирусом гепатита B — 23%—37%. (26).
Наиболее высок риск передачи вируса гепатита B при травмах кожи, но, по-видимому, таким путем заражается меньшая часть МР. По данным нескольких исследований больничных вспышек гепатита B, большинство инфицированных медицинских МР не помнили, что травмировали кожу (27,28). В то же время, в ряде исследований до трети инфицированных МР сообщали о контактах с HBsAg-положительным пациентом (29,30). Кроме того, у вируса гепатита B обнаружена способность выживать в высушенной крови при комнатной температуре по меньшей мере в течение недели (31). Таким образом, в отсутствие непрофессионального контакта с вирусом гепатита B и травм кожи на рабочем месте, МР могут заражаться вирусом гепатита B в результате его инокуляции в царапины, ссадины, ожоги и другие повреждения кожи при прямом или непрямом контакте с инфицированной кровью или другими биологическими жидкостями (32—34). Возможность передачи вируса гепатита B при контакте с загрязненными кровью или другими биологическими жидкостями поверхностями показана исследованиями вспышек вируса гепатита B среди пациентов и персонала отделений гемодиализа (35—37).