Заранее размещаемое защитное оборудование и медицинское обеспечение.
Вопросам координации и поддержки постоянно уделяется особое внимание – разработаны протоколы и согласованы стандарты GOARN для работы по выявлению и уточнению, коммуникациям, координации ответных мер, специальному оборудованию, медицинскому обеспечению, срочной эвакуации, изучению, оценке и связям со средствами массовой информации.
Несмотря на выдвинутые ВОЗ инициативы и предпринятые действия, необходимы дальнейшие шаги по координации сотрудничества, унификации подходов оказания помощи и разработке механизмов для выполнения международных норм и правил.
В условиях ограниченности ресурсов, а также с целью координации действий, особую важность приобретает мониторинг и оценка эффективности самих профилактических вмешательств с точки зрения их достоверности, ки действенности и результативности с целью эффективного вложения средств. Вопросы мониторинга эффективности мер противодействия инфекционным болезням требуют разработки унифицированных подходов к оценке, позволяющих получать и сравнивать информацию при проведении различных профилактических и лечебных программ. Начатые ВОЗ расчеты стоимости-эффективности в области общественного здоровья нуждаются в развитии применительно к сфере контроля инфекционных болезней при внедрении, в частности, унифицированных единиц полезности, а также других показателей эффективности. Это позволит оценивать приоритетность профилактических вмешательств, оценить экономическую выгоду и выгоду с точки зрения общественного здоровья, что должно быть использовано в стратегическом планировании и оценке рисков.
Развитие комплексной системы мониторинга инфекционных болезней должно строиться на основе принципов научной обоснованности. Действия, предпринимаемые в этом направлении, будут способствовать повышению потенциала систем охраны здоровья в целом.
ГРИПП ПТИЦ И ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ПАНДЕМИИ ГРИППА
Введение. Грипп птиц - высоко контагиозная вирусная инфекция, которая может поражать все виды пернатых. Наиболее чувствительными из домашних видов являются индюки и куры. Дикие виды птиц могут служить переносчиками инфекции. В силу естественной резистентности они сами, как правило, при этом не заболевают и могут преодолевать в процессе миграции значительные расстояния. Известно, что естественным резервуаром для вирусов гриппа птиц (ВГП) являются водоплавающие птицы, которые чаще всего ответственны за проникновение инфекции в домашние хозяйства.
Этиология. ВГП принадлежат к вирусам гриппа типа А. Существует несколько подтипов возбудителя, которые определяются в зависимости от особенностей антигенной структуры.В настоящее время известно 15 подтипов гемагглютинина Н (Н1-Н15) и 9 подтипов нейраминидазы (N1-N9), которые могут существовать в различных комбинациях. Четыре из них (Н3N8, Н1N1, Н2N2, Н3N2) явились возбудителями гриппозных пандемий среди людей в ХХ столетии, другие – вызывают заболевания среди млекопитающих и птиц. Среди наиболее патогенных для домашних птиц выделяются вирусы с антигенной формулой Н7N7(вирус «куриной чумы») и Н5N1, способные вызывать поголовную гибель кур. Высоко патогенные варианты вируса гриппа Н7N7 вызвали в 2003 г. повсеместное поражение фермерских куриных хозяйств в Нидерландах, тогда как вирусы Н5N1 явились причиной гибели миллионов кур в странах Юго-Восточной Азии, начиная с 1997 г.
Исследования первичной структуры генома высоко патогенных штаммов вирусов гриппа H5N1 и H7N7 (1997-2004 гг. выделения), выполненные в различных лабораториях мира, показали, что они имеют некоторые генетические особенности, которые являются главным признаком патогенности возбудителя для кур. Наличие таких мутаций обеспечивает вирусу высокую инфекционную активность и патогенность. В отличие от апатогенных или слабо патогенных вирусов, высоко патогенные вирусы способны поражать разные системы и органы.
Другой особенностью высоко патогенных штаммов ВГП является их способность инфицировать людей непосредственно в результате прямого контакта с зарараженными птицами или их органами. По имеющимся сообщениям, высоко патогенные вирусы H5N1 2004 года выделения в сравнении с вирусами 1997-2003 года изоляции имеют дополнительные мутации, что отразилось и на изменении их антигенных свойств. Большая часть выделенных вирусов оказалась резистентной к ремантадину, так что единственным препаратом, который может применяться для защиты от ВГП групп повышенного риска инфицирования, контактирующих с птицей, и особенно людей, занятых уничтожением инфицированного поголовья, является ингибитор вирусной нейраминидазы – озельтамивир.
Патогенность ВГП для людей. До недавнего времени считалось, что вирусы гриппа птиц не патогенны для людей и в случае заражения вызывают у них быстро преходящие симптомы конъюнктивита, легкое недомогание и иногда – слабо выраженный респираторный синдром. Это положение оказалось опровергнутым в 1997 г., когда вирусы гриппа А(Н5N1) вызвали чрезвычайно тяжелые формы заболевания среди людей в Гонконге, в трети случаев закончившиеся летально. В результате быстрого поголовного уничтожения кур в этом регионе случаи дальнейшего инфицирования людей были предотвращены. Однако, спустя 5 лет (в 2003 г.) "птичьим" вирусом вновь заразились двое членов путешествующей по Китаю семьи с последующей смертью отца семейства. Еще один ребенок умер, когда семья находилась на территории Китая. Однако, причина смерти его не была установлена.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за период с 2003г. по настоящее время зарегистрировано 161 случай инфицирования людей, из которых 86 закончились летальным исходом. По данным Всемирного Банка две последовательные волны птичьего гриппа, начиная с 2003г, нанесли огромный экономический урон странам Юго-Восточной Азии – были отбракованы 140 млн. птиц, что стоило птицеводческим хозяйствам 10 млрд. долларов США.. Экономике только одного Вьетнама был нанесен ущерб порядка 140 млн. долларов США. В течение 2005г. грипп птиц распространился на территории России, Монголии, Казахстана, а также Украины, Румынии, Турции и Хорватии. Эти факты свидетельствуют об изменении биологических свойств птичьих вирусов в сторону усиления патогенности для птиц и людей.
В последние годы в Китае, помимо Н5N1, зарегистрированы случаи инфицирования людей вирусом гриппа Н9N2, однако клиническая картина заболеваний была достаточно мягкой с благополучным исходом.
В Нидерландах в 2003 г. во время вспышки куриного гриппа А(Н7N7) среди тесно контактирующего с птицей персонала были зарегистрированы случаи конъюнктивитов. Один из специалистов, задействованных в службе контрольных мероприятий, заразившийся гриппом, тяжело заболел и скончался от пневмонии. Других случаев тяжелых заболеваний зарегистрировано не было, что могло быть следствием применения среди персонала средств индивидуальной защиты и экстренной химиопрофилактики (озельтамивир).
Таким образом, за последние 7 лет вирусы гриппа птиц Н5N1 и H7N7 в результате мутаций резко изменили свои биологические свойства и приобрели способность не только напрямую заражать людей, минуя промежуточного хозяина, но и вызывать чрезвычайно тяжелые клинические формы заболеваний, значительная часть которых заканчивается летальными исходами.
Получены новые убедительные данные (Guan et al.,2004), что выделяемые вирусы подтипа H5N1, преодолевая межвидовой барьер, «направляются» из резервуара водоплавающих птиц к домашним птицам, а в последнее время – к диким птицам, обитающим на суше, и к человеку. Это определяет необходимость более широкого надзора и контроля за инфекцией, в особенности, если учесть, что вирус гриппа (в отличие от других респираторных агентов, включая SARS) необычайно быстро распространяется и этот процесс не поддается контролю традиционными способами изоляции больных, карантинных мер или рекомендаций путешествующим людям. Это определяет срочную необходимость усиления надзора за гриппом для определения фактов, позволяющих птичьему вирусу передаваться людям и для последующей разработки эффективных вакцин против вируса H5 как для людей, так и для животных.
Если учесть, что источник инфекции удавалось идентифицировать не во всех случаях, в особенности это касалось детей, можно предположить, что вирус получил более широкое распространение в природе, чем предполагали до этого. В прессе появились сообщения о смертельных случаях среди кошек, хотя ранее считалось, что этот вид животных устойчив к гриппу.
Голландскими учеными в Эразмусском медицинском центре было осуществлено моделирование гриппозной H5N1 инфекции на 4-6 месячных европейских короткошерстных кошках, которых кормили мясом инфицированных цыплят или вводили вирус интратрахеально. Ученым удалось воспроизвести инфекцию с поражением нижнего респираторного тракта, включая альвеолярную ткань, с одним летальным исходом. Ими впервые показана возможность горизонтальной передачи инфекции – от инфицированных кошек здоровым. В этих исследованиях использовали вирус А/Вьетнам/1194/04(H5N1), выделенный от умершего больного. Таким образом, впервые установлена возможность передачи инфекции домашним кошкам, которые могут способствовать адаптации вируса к другим млекопитающим (Kuiken et all., 2004). В сентябре 2004 года появились сообщения о случаях заболевания гриппом H5N1 собак и свиней. Вирусы, изолированные от свиней в провинции Fujian в 2001 и 2002 г.г., были родственны вирусу H5N1, выделенному недавно от птиц в Китае и имели высокий уровень гомологии с утиным штаммом H5N1. Эти данные свидетельствуют о том, что грипп птиц на настоящий момент может рассматрваться лишь как один из вариантов общности заболеваний человека и животных. Совершенствование мер противодействия гриппу птиц таким образом сможет стать моделью для разработки универсальных мер защиты человечества от инфекционных агентов, приходящих из животного мира.