Причиной разрушения костных структур среднего уха может быть развитие холестеатомного процесса или кариеса кости с образованием большого количества грануляций или полипов. Гнойное отделяемое при эпитимпаните в отличие от секрета при мезотимпаните имеет более густую консистенцию, зеленовато-желтую окраску, резкий зловонный запах. Часто наблюдается сочетание двух форм воспаления среднего уха, имеющего хроническое течение.
Отмечается следующая совокупность признаков эпи- и мезотимпанита: перфорация в натянутой и расслабленной частях барабанной перепонки, воспалительный процесс, распространяющийся на слизистую оболочку всех трех отделов среднего уха, гнойное отделяемое смешанного характера, тугоухость кондуктивного или смешанного типа, иногда высокой степени. Через перфорацию большого размера можно видеть сохранившуюся или разрушенную цепь слуховых косточек, холестеатому, грануляции. Чаще бывает снижение слуха по кондуктивному типу. Полипы, исходящие из области медиальной стенки барабанной полости, чаще из области входа в пещеру, иногда достигают значительных размеров и выходят из слухового прохода. Если эпитимпанит протекает с ремиссиями, то в период отсутствия гноетечения можно увидеть сухую перфорацию с утолщенными краями; сама барабанная перепонка может быть деформирована рубцовыми тканями, скрепляющими ее остатки с медиальной стенкой полости, оплетающими цепь слуховых косточек. Наиболее опасными считаются процессы, обусловленные ростом холестеатомы, которая по мере увеличения разрушает костные ткани и, нагнаиваясь, может приводить к тяжелейшим осложнениям.
Холестеатома
Холестеатома. Почти в 100 % случаев возникает на фоне хронического гнойного отита. Эпизодически описывались случаи выявления холестеатомы при мезотимпанитах, но в подавляющем большинстве случаев она встречается при эпитимпаните.
Холестеатома — опухолевидное образование творожистой консистенции и беловатого цвета, порой достигающее размеров некрупного куриного яйца. Состоит из клеток эпидермиса, содержит воду, холестерин, имеет плотную соединительнотканную оболочку (матрикс), очень тесно прилегающую к костной поверхности, которую она постепенно разрушает, растворяя остеобласты. Холестеатома встречается, как правило, при наличии в барабанной перепонке краевой перфорации, ведущей в аттик, хотя известны случаи ее возникновения в оперированном ухе с полностью эпителизированными стенками (сосочковая холестеатома).
Существует несколько теорий возникновения и развития холестеатомы в среднем ухе. К сожалению, ни одна из них в полной мере не дает исчерпывающего ответа на вопрос о ее генезе. Впервые описал холестеатому и назвал ее «жемчужной» опухолью Cruveilhier в 1830 г. Позже Muller назвал эту псевдоопухоль холестеатомой. Он считал ее образованием эмбрионального типа и первым указал на наличие холестерина в ее тканях. Virchov также склонен считать холестеатому первичной опухолью и подразделяет ее на первичную, которая встречается в мозговой ткани, и вторичную, которой обязательно предшествует воспалительный процесс в среднем ухе. Miculitch считал основой холестеатомы эмбриональное отшнурование эпителия лабиринта. Haberman и Bezold считали необходимым условием для развития холестеатомы в среднем ухе наличие краевой перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки, через которую эпидермис из кожи наружного слухового прохода постоянно врастает в аттик, а там в условиях активного воспалительного процесса слизистой оболочки отторгается. Из омертвевшего эпидермиса образуется ядро холестеатомы, пропитывающееся холестерином, содержащимся в гнойном отделяемом. Происходит «эксцентрическое» увеличение опухолевидного образования, подобно снежному кому, и оно при своем росте разрушает все мягко-тканные и костные элементы в барабанной полости, клетки сосцевидного отростка, крышу аттика, антрума, костную капсулу внутреннего уха.
В отличие от Haberman Bezold считал, что для прорастания эпидермиса из слухового прохода в среднее ухо не обязательно наличие активного гнойного процесса. По его мнению, при нарушении вентиляционной функции слуховой трубы в отдельных случаях может произойти стойкое втяжение ненатянутой части барабанной перепонки и наступит сначала ее истончение, а затем произойдет разрыв, через который эпидермис начнет врастать в аттикальную область. Перфорация может закрыться, и небольшой зачаток холестеатомы при этом лишится условий дальнейшего роста. Такая холестеатома может быть во своему течению «немой», поскольку не приводит к большим разрушениям в барабанной полости. Были попытки объяснить возникновение холестеатомы в среднем ухе как результат десквамации метаплазированного в эпидермис эпителия среднего уха под влиянием воспалительного процесса. Некоторые авторы считали образование холестеатомы реакцией на блокаду слуховой трубы
Наличие холестеатомы является одним из обязательных показаний к санирующей операции на височной кости (во избежание осложнений, которые она по мере своего роста может вызывать).
Хронический гнойный средний отит встречается в амбулаторной и клинической практике часто и не зависит от возраста больного. Так, холестеатома наблюдается приблизительно в 40 % случаев гнойного отита у детей до 5-летнего возраста. В зависимости от места перфорации, ее размера, наличия грануляций и холестеатомы течение отита бывает разнообразным. Хронический мезотимпанит имеет очень упорное течение и характеризуется постоянным выделением из уха вязкого слизисто-гнойного секрета, иногда в большом количестве (после сна на подушке остаются следы вытекающего гноя). В случаях поражения эпидермиса, скопления его и перемешивания с гнойным секретом отделяемое при мезотимпаните может приобрести резкий гнилостный запах (обычно запаха не имеет). Упорное течение мезотимпанита наблюдается при патологических процессах в полости носа, носоглотке, слуховой трубе, а также при общих заболеваниях, ослабляющих организм, авитаминозах. Для мезотимпанита нехарактерна боль в ухе или головная боль. Снижение слуха может быть весьма значительным и в большинстве случаев носит кондуктивный характер. При эпитимпаните в сочетании с кариесом, холестеатомой, помимо жалоб на упорное гноетечение из уха, могут быть жалобы на головную боль в области виска, головокружение, возникающее при протирании слухового прохода, расстройство походки и нарушение равновесия. Отоскопическая картина с помощью микроскопа позволяет выявить много деталей, типичных для этой формы хронического среднего отита. При небольшой перфорации можно увидеть небольшие грануляции в глубине аттика, холестеатому белесоватого цвета, кариозные участки в цепи слуховых косточек.
Боль в ухе возникает при затруднении оттока гнойного секрета из-за полипов, грануляций. Появление головной боли или болей в ухе на фоне хронического течения процесса свидетельствует об отягощении процесса в среднем ухе. При эпитимпаните, когда холестеатома занимает лишь наружные участки аттика и перфорация бывает небольшой (2х2 мм), слуховая функция может почти не нарушаться, хотя само по себе наличие холестеатомы является показанием к активному лечению данного больного. Пациента следует предупредить о том, что удаление холестеатомы может вызвать некоторое снижение слуха.
Диагностика. Дифференциальный диагноз между мезо- и эпитимпанитом, как правило, не вызывает затруднения. Необходимо при этом строго учитывать жалобы, анамнез (длительность заболевания, возраст, начало заболевания), данные отоскопии, лабораторного и эндоскопического обследования, микроскопического исследования барабанной перепонки и видимых отделов барабанной полости. Огромное значение имеет рентгенография в трех классических проекциях (по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) или КТ височных костей. Эти виды диагностики особенно ценны в тех случаях, когда приходится решать вопрос о распространении деструктивного процесса на среднюю или заднюю черепные ямки вследствие холестеатомы или кариеса костных стенок в области антрума или аттика. Признаки холестеатомы нередко обнаруживаются при промывании надбарабанного пространства: чешуйки холестеатомы наподобие кусочков стеарина могут плавать на поверхности промывной жидкости. Признаком холестеатомы может быть сужение наружного слухового прохода вследствие смещения верхней и задней стенок распространившейся и отсепаровавшей надкостницу и кожу слухового прохода холестеатомой. Важным признаком эпитимпанита является широкий вход в аттик, определяемый с помощью пуговчатого зонда Воячека.
Лечение консервативное. При эпитимпанитах лечение бывает рациональным и эффективным в тех случаях, когда может быть налажен хороший отток гнойного содержимого из области аттика и антрума, т.е. когда разрушение в верхних отделах барабанной полости и во входе в пещеру позволяет использовать метод промывания указанных полостей и введение лекарственных средств в эти полости (капли, порошки и пр.). Препятствием к такому виду лечения могут быть грануляции, полипы или холестеатомная масса. Поэтому применим и полурадикальный подход к лечению — удаление полипов, грануляций, холестеатомы через просвет слухового прохода. Однако при удалении полипов и грануляций не устраняется причина их возникновения, а следовательно, требуется дальнейшее консервативное лечение, которое включает в себя систематическое вымывание продуктов нагноения (растворы антисептиков, антибиотиков, средства, растворяющие холестеатому и густое гнойное содержимое); отсасывание гнойного секрета с помощью электроотсоса, спринцовки, высушивание полостей уха путем их дренирования марлевыми турундами, введение в полости среднего уха (иногда под давлением) растворов, уплотняющих слизистую оболочку, уменьшающих отек ткани; применение средств, способствующих улучшению микроциркуляции в слизистой оболочке в местах, где она сохранилась.