Полипы удаляют под местным обезболиванием путем закапывания в просвет слухового прохода и в барабанную полость (предварительно освободив их от гноя) 10 % раствора лидокаина, 3 % раствора дикаина. Для обеспечения успеха при удалении полипов или грануляций целесообразно использование операционного микроскопа, микроинструментария. Упорное лечение и терпение больного приводят к прекращению гноетечения. Слуховая функция может быть улучшена посредством тимпанопластики (при сохранной функции слуховой трубы и резерва улитки).
Хирургическое лечение. Показания к проведению санирующей операции на среднем ухе: безуспешность консервативных методов лечения, наличие холестеатомы, кариозного процесса в области аттика, антрума, возможность внутричерепного осложнения или уже возникшее осложнение (менингит, синус-тромбоз, абсцесс мозга, мозжечка, арахноидит, парез лицевого нерва, лабиринтит, сепсис). Производится общеполостная (радикальная) операция с объединением просвета слухового прохода, барабанной полости, полости сосцевидного отростка, которая возникла в связи с удалением пораженной кости. Заканчивают операцию пластикой этих полостей для полной эпидермизации стенок. При возникших осложнениях производится расширенная общеполостная операция со вскрытием средней и задней черепных ямок. Во многом исход общеполостной операции — прекращение гноетечения — зависит от тщательности обработки стенок полости (удаление всех очагов некроза, холестеатомы, сглаживание стенок с помощью фрез, боров), что достигается при оперировании с применением микроскопа. Холестеатома часто располагается в мелких, постоянно присутствующих карманах под пирамидальным отростком, во входе в пещеру, над выступом в канал лицевого нерва, вблизи верхнего отдела барабанного устья слуховой трубы. В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят витаминотерапию, обеспечивают тщательный уход за полостью — своевременное и правильное тампонирование (не очень тугое и не очень рыхлое) турундами, пропитанными растворами антибиотиков, вяжущими средствами, растворами препаратов нитрата серебра. При наличии во флоре, высеваемой из послеоперационной полости, протея, синегнойной палочки, показано применение 0,1 % раствора хинозола, йодинола, полимиксина, аэрозолей типа «Оксикорт», химонсина, раствора левомицетинового спирта и др.
Помимо классических общеполостных операций, при ограниченных разрушениях, небольшой холестеатоме в аттикоантральной области и достаточно сохранившейся слуховой функции можно провести щадящее вмешательство (консервативные радикальные операции). Последние позволяют провести санацию полостей среднего уха, сохранив слуховую функцию. Подходы к полостям среднего уха бывают эндауральные и заушные. Цель общеполостной операции — не только санация среднего уха, но и создание условий для последующего этапа борьбы с хроническим гнойным отитом — проведения оперативных вмешательств по улучшению слуха. Этот вид сложных микрохирургических вмешательств обозначается как тимпанопластика.
ХРОНИЧЕСКИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СЕРОЗНЫЙ ОТИТ
(ГЕЛЬ-ОТИТ)
— это разновидность асептического воспаления в полостях среднего уха. Отмечаются увеличение числа больных с серозными вяло текущими отитами и сокращение числа гнойных процессов в среднем ухе на фоне широкого применения антибиотиков (не только при воспалительных заболеваниях уха, но и при других, начиная с заболеваний в раннем детском возрасте). Именно ослабление влияния инфекционных факторов, неспособных вызвать бурное воспаление на фоне порой нерационального использования антибиотиков при наличии аллергизации организма, может способствовать возникновению серозного отита. Однако в основе всего процесса лежит нарушение вентиляционной и транспортной функции слуховой трубы. Закрытие ее просвета вследствие патологии полости носа, носоглотки (аденоиды, опухоли, гипертрофические процессы носовых раковин, отечность слизистой оболочки носоглотки) приводит к рассасыванию кислорода из полостей среднего уха, понижению давления в этих полостях, что вызывает повышенную транссудацию из кровеносных сосудов слизистой оболочки. Происходит скопление вначале достаточно жидкого отделяемого, которое постепенно может сгущаться, приобретать гелеобразную консистенцию и иметь различную окраску. Понижение парциального давления (СО2) после всасывания кислорода способствует метаплазии клеток мерцательного эпителия в области устья слуховой трубы. В норме в слизистой оболочке среднего уха отсутствуют бокаловидные клетки, а при хроническом экссудативном отите в области барабанного устья слуховой трубы появляются именно эти клетки, способные выделять секрет, в котором содержится белка больше, чем в воспалительном экссудате.
Жалобы: одностороннее снижение слуха, ощущение шума в нем, иногда ощущение переливания жидкости в ухе (в зависимости от положения головы).
Течение. Острое и подострое воспаление может благоприятно завершиться полным выздоровлением под влиянием консервативных методов лечения. При хроническом, рецидивирующем процессе приходится прибегать к хирургическому лечению как самого среднего уха, так и пограничных областей (носоглотка, полость носа).
Лечение. Консервативное лечение — санация полости носа с помощью противовоспалительных и сосудосуживающих средств, продувание слуховых труб, пневмомассаж, специальные приемы лечебной физкультуры для слуховых труб. Возможны самопродувание ушей — способ Вальсальвы, самостоятельный пневмомассаж (повышение и уменьшение давления в наружном слуховом проходе ладонью руки).
Хирургические вмешательства показаны при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при часто рецидивирующем процессе, стойкой заложенности уха, шуме в нем. Проводят шунтирование барабанной полости после разреза барабанной перепонки в ее задних или передних (ближе к устью слуховой трубы) квадрантах: в созданную щель вводят катушкообразный шунт из тефлона, через который можно отсасывать клейкое содержимое, производить разжижение последнего с помощью трипсина, химотрипсина или вводить растворы (гидрокортизон), способные уменьшить секрецию в слизистой оболочке среднего уха. Шунт можно оставлять на разное время в зависимости от эффективности лечения. После удаления шунта и отсутствия секрета в барабанной полости слух полностью восстанавливается.
В ряде случаев приходится делать тимпанотомию (с помощью миатотимпанального лоскута, широко открывая барабанную полость), так как удалить вязкий клейкий секрет через отверстие в шунте оказывается невозможным. После операции необходимо продолжить продувание слуховых труб, санацию полости носа и носоглотки, применять антигистаминные препараты. Хирургическая санация носоглотки и полости носа обязательна!
К этой же группе заболеваний относят «идиопатический гематотимпанум», характеризующийся скоплением за барабанной перепонкой синюшно-коричневатого содержимого, напоминающего излившуюся кровь. В этих случаях отмечается склонность к затяжному течению и рецидивированию процесса, а для создания стойко функционирующего отверстия в барабанной перепонке, через которое возможно отсасывание вязкого секрета, применяется углекислый лазер. После удаления шунта пни его самопроизвольного выпадения отверстие в бараниной перепонке закрывается очень быстро.
Список использованной литературы
1. Учебник “Внутренние болезни” Маколкин В.И., Овчаренко С.И. М. 1994. С.300-307.
2. Сестринское дело. Т2/под ред. А.Ф.Краснова М. 1994.С.84-89.
3. Учебник “Пропедевтика внутренних болезней”под/ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева М. “Медицина” 1989.С.412-416.