больницы более эффективны и предлагают лучшую цену, чем некоммерческие.
В среднем оплата за услуги коммерческих больниц гораздо выше.
Качество медицинского обслуживания сравнивать труднее. По-видимому,
возможности коммерческих организаций больше, чем обычных медицинских
учреждений, для тех, кто способен заплатить. Однако среди клиентов
коммерческих больниц лишь немногие не имеют страховки или живут на
пособие, так что фактически роль этих организаций сводится к тому, чтобы
свалить основную тяжесть заботы о здоровье нации на другие секторы
системы здравоохранения. Их влияние, по-видимому, состоит в повышении
общей стоимости медицинских услуг, снижении доли расходов на обучение и
исследования; они приводят к “снижению стоимости” за счет экономии на
необходимых услугах19).
Несмотря на богатство страны и огромные суммы, расходуемые на
индустрию здоровья. Соединенные Штаты — не самая здоровая страна в мире.
Она отстает по общим важнейшим показателям физического благополучия
нации: средней продолжительности жизни и уровню детской смертности.
Подсчитано, что в США около 20 миллионов людей не имеют медицинской
страховки и, следовательно, доступа к медицине.
Логика системы здравоохранения Соединенных Штатов базируется на идее
конкуренции, которая удешевит производство, а потребителям даст
возможность выбирать. Слабости этой позиции общеизвестны. Во-первых,
больной не имеет возможности ходить и выбирать, и чаще всего он не
обладает соответствующей квалификацией для этого. Во-вторых, люди,
стесненные в средствах, имеют весьма ограниченный доступ к медицинским
услугам, обслуживание высокого качества доступно только богатым. В-
третьих, население, полностью охваченное медицинским страхованием,
лишено стимулов для поиска более дешевого обслуживания. В результате
система получается очень дорогой при скромном 'уровне успехов и
серьезных недостатках в медицинском обеспечении населения.
Американский опыт имеет прямое отношение к нынешним дебатам о
здравоохранении в Великобритании. За последние десять лет позиции
частных медицинских учреждений в Британии заметно укрепились; кроме
того, все больше людей 559 рассматривает Национальную службу
здравоохранения как неэффективную, бюрократическую и невосприимчивую к
нуждам отдельных пациентов. Критики хотят заменить ее на мощную частную
систему, подобную американской. Но, как видим, есть основания относиться
к подобным предложениям с осторожностью. Оценить сравнительную
эффективность различных национальных систем здравоохранения очень
трудно, однако факты говорят о том, что демонтаж Службы создаст больше
проблем, чем решит, и практически наверняка усугубит существующее
неравенство в доступе к медицинскому обслуживанию.
Таблица 14. Доля врачей в структуре населения 22 стран, 1984 год
Число врачей на 100000 человек Число врачей на 100000
человек
СССР 357 Франция 172
Италия 294 Великобритания 154
Израиль 270 Япония 128
Венгрия 250 Сингапур 87
Швейцария 244 Багамы 66
Западная Германия 222 Саудовская Аравия 61
Испания 217 Бразилия 59
Швеция 204 Китай 52
США 192 Индия 27
Канада 182 Шри Ланка 14
Австралия 179 Кения 9
Источник: Leslie Watkins and Robert M. Worcester, Private
Opinions Public Polls. London, 1986. P. 123.
Репродуктивные технологии
К числу наиболее важных явлений, на которые повлияла современная
медицина, относится процесс зачатия и вынашивание ребенка. Выделяются
четыре типа медицинского вмешательства в эти процессы20).
1. Предупреждение беременности. Уже много лет на Западе широко
доступны контрацептивы. Их появление и постоянное совершенствование
означают, что возможность иметь детей находится под непосредственным
контролем со стороны пары; ранее такой контроль был просто немыслим.
2. Расширение сферы акушерских услуг на период беременности. В
последние годы появились сложные средства контроля внутриутробного
развития ребенка на ранних стадиях, вместе с этим стало возможным и
раннее лечение.
3. Профессиональное руководство родами. В XX веке прием родов перестал
быть уделом семьи, друзей и повивальных бабок и перешел в руки
профессиональных врачей.
4. Влияние на способы зачатия. Были развиты новые технологии,
позволяющие отказаться от зачатия посредством полового акта и
преодолевающие бесплодие. В 1930-х годах появилось искусственное
оплодотворение, а через 30 лет были открыты лекарства от бесплодия. С их
помощью женщины, ранее неспособные зачать, смогли иметь детей. Такие
лекарства, однако, иногда приводят к рождению близнецов.
560
Одно из важнейших открытий последнего времени в области
репродуктивных технологий относится к четвертому типу. Был достигнут
прогресс в методах искусственного оплодотворения женской яйцеклетки, в
том числе и вне тела, появилась возможность прививать донорскую
яйцеклетку или эмбрион (от одной женщины к другой), были открыты способы
хранения гамет и эмбрионов при низкой температуре. Однако самым важным
методом (в силу его простоты) явилось суррогатное родительство. Суть его
заключается в том, что женщина соглашается на искусственную имплантацию
спермы мужчины из другой супружеской пары и вынашивает ребенка. Когда он
рождается, эта супружеская пара его усыновляет.
Одним из последствий возникновения репродуктивных технологий стало
то, что роженицы перешли в распоряжение гинекологов и акушеров,
большинство из которых — мужчины. До относительно недавнего времени роды
обычно происходили дома, и за всеми превратностями беременности и
послеродового периода следили повивальные бабки. Сегодня большинство
родов происходит в больницах, и гинекология превращается в мужскую
профессию.
Появление репродуктивных технологий привело к множеству социальных
проблем и противоречий, важность и острота которых углубляются по мере
того, как вмешательство в процессы размножения начинает иметь далеко
идущие последствия. Один из важнейших вопросов — законодательная
неразбериха в определении родительских прав. Кому, например, должны
принадлежать права на ребенка, если суррогатная мать, родившая его от
чужого мужа и получившая за это деньги, решит вдруг оставить его себе?
Этот вопрос бурно дискутируется в судах многих стран, в некоторых из них
дело закончилось запретом коммерческого суррогатного материнства.
Здоровье и окружающая среда
Наше здоровье самым тесным образом связано с окружающей средой как
локального, так и глобального уровня. Никто точно не знает, в какой
степени существующие ныне угрозы нарушения глобальных экосистем связаны
с состоянием здоровья и особенностями заболеваний населения, однако
некоторые формы необратимого изменения окружающей среды явно опасны для
здоровья. Поэтому защита окружающей среды составляет неотъемлемую часть
многих программ профилактической медицины.
Возьмем, например, городской смог. В конце 1960-х признанной
“смоговой столицей мира” был Лос-Анжелес (хотя позднее другие города,
например, Мехико, стали в этом отношении еще хуже). В городе были
приняты меры по очистке воздуха, впоследствии они были введены в других
cnpnd`u и странах. Главным источником смога были выхлопные газы
автомобилей. В результате принятых программ уровень смога в Лос-Анжелесе
резко понизился. Однако к началу 1990-х смог стал еще гуще, чем в 1970-
х, из-за увеличения числа автомобилей.
Долгое время считалось, что загрязнение воздуха вредит в основном
больным астмой и эмфиземой, особенно детям. Сегодня полагают, что, если
качество воздуха становится ниже определенного стандарта, нарушение
функций работы легких и другие респираторные расстройства могут
появиться у любого взрослого человека. Что здесь можно предпринять?
Единственное решение — вырваться из мертвой хватки автомобиля или
поголовно перейти на электрический транспорт.
Однако автомобильная и смежные с ней отрасли — ядро современной
экономики. Для того чтобы построить более чистую и здоровую окружающую
среду, потребуются 561 крупные социальные изменения. Проблема
загрязнения воздуха и автомобильного транспорта — лишь одна из большого
списка проблем окружающей среды. Согласно известному высказыванию, “за
40 лет, прошедших с начала действительно глобального по своим масштабам
периода человеческой деятельности, хрупкому зданию биосферы было
нанесено больше ущерба, чем за предыдущие два или три миллиона лет”21).
Росс Юм Холл считает, что система здравоохранения должна быть неразрывно
связана с защитой окружающей среды:
С одной стороны, мы имеем инвайронменталистов, детально
фиксирующих нисходящее скольжение земной экологии, с другой —
медицинские светила, которые этого скольжения не видят... В
настоящий момент мы идем по пути определения отдельного фактора,
представляющего опасность для здоровья и соответствующего ему
терапевтического действия... С превентивной точки зрения,
противоположной этому подходу, не стоит доискиваться до тех или
иных причинно-следственных связей. Мы просто говорим, что мы
точно не знаем, какие последствия для здоровья имеет тот или иной
импульс окружающей среды, поэтому мы не будем устраивать свалку
из токсичных отходов или разрушать экосистемы — и точка.22)
Возраст и проблемы старения на Западе Демографические тенденции
Рассмотренные выше в этой главе тенденции привели к значительному
увеличению доли пожилых людей в структуре населения индустриальных
стран. В то же время в современном обществе социальное положение