при лечении шизофрении и других расстройств. Нет сомнений в том, что
лекарства в некоторой степени “действуют”. Никто, однако, определенно не
может сказать, насколько они снимают те симптомы, которые затрудняют
нормальную жизнь пациентов в большом мире. Вопрос, насколько эффективны
эти лекарства, по-прежнему остается открытым37).
Диагностика психических заболеваний
Трудно ожидать однозначного и эффективного воздействия лекарств на
психические заболевания, потому что критерии и признаки, по которым
проводится диагностика, крайне ненадежны. Яркое подтверждение тому можно
найти в исследовании Д. Л. Ро-зенхэна38). В ходе исследования восемь
нормальных людей явились в приемные отделения различных психиатрических
больниц Восточного и Западного побережья Соединенных Штатов. Они скрыли,
что являются дипломированными психологами, во всем остальном их
биографии были абсолютно достоверны. При поступлении в приемный покой
они пожаловались, что слышат голоса.
Всем исследователям был поставлен диагноз “шизофрения”, и их приняли
на лечение. Попав в больницы, они стали вести себя нормально. Из
больничного персонала никто не распознал в них симулянтов, в то время
как больные безошибочно увидели в них самозванцев. Участники
исследования регулярно и открыто записывали свои наблюдения, однако
персонал рассматривал это как одно из проявлений патологии.
Продолжительность госпитализации этих людей варьировала от семи до
пятидесяти двух дней. Каждый из них был в конце концов выписан с
диагнозом “шизофрения в стадии ремиссии”. Как отмечает Розенхэн, фраза
“в стадии ремиссии” вовсе не означала, что псевдопациенты признаны
нормальными людьми, а вопрос о правомерности их госпитализации так ни
разу и не поднимался.
Это исследование можно подвергнуть критике, и не ясно, стоит ли так
драматизировать результаты исследования. В больничных листах участников
эксперимента написано, что “отклонения в поведении не проявлялись”.
Длительность их госпитализации тоже мало о чем говорит, поскольку из
психиатрической клиники США в то время было трудно выписаться без
длительного обследования.
Перечня характерных признаков, используемых психиатрами для
диагностики шизофрении, в явном виде не существует. Какая-то часть
людей, например, постоянно слышит голоса, когда рядом никого нет, у них
бывают галлюцинации, они могут совершать неразумные действия.
Эксперимент Розенхэна подчеркивает относительность психиатрического
диагноза и демонстрирует влияние ярлыка. Если псевдопациенты не были бы
участниками научного эксперимента, а оказались (147) в психиатрической
больнице по другой причине, то потом им не удалось бы избавиться от
ярлыка “шизофрения в стадии ремиссии”.
Природа сумасшествия: нарушение остаточных норм
Социологи часто довольно скептически относятся к стремлениям
психиатров найти физиологическую основу умственных расстройств, и
предлагают для объяснения природы умственных заболеваний теорию
стигматизации. Томас Шефф предположил, что умственные расстройства, в
особенности шизофрения, могут быть поняты в терминах нарушения
остаточных норм39). Остаточные нормы — это “глубинные правила”,
упорядочивающие повседневную жизнь и связанные с общепринятыми
условностями, которые изучали Гофман и представители этнометодологии
(как описано в главе 4) — такие, например, как необходимость взглянуть
на человека, который обращается к вам, понимание смысла того, что
говорят и делают другие люди, контроль жестов и движений своего тела.
Нарушение этих норм, полагает Шефф, фактически и есть шизофрения.
Многие из нас в определенных обстоятельствах становятся нарушителями
остаточных норм. Человек, глубоко скорбящий о смерти любимого, при
взаимодействии с другими может вести себя “неестественно”. В подобных
обстоятельствах такое поведение допускается и даже предполагается. Но
если человек ведет себя странным образом без видимых причин, то реакция
njpsf`~yhu по отношению к нему иная, и, возможно, его сочтут умственно
нездоровым. Когда ярлык прикреплен, последующие действия индивида
стимулируют вторичное отклонение, то есть поведение в соответствии с
ожидаемым образом40).
Теория Шеффа не объясняет, почему индивиды становятся “нарушителями
остаточных норм”. Возможно, в основе этого лежат генетические факторы.
Социологические исследования и теории психических болезней не исключают
возможности, и даже вероятности, биологического начала в некоторых из
основных типов душевных расстройств.
Политика, социальное давление и психиатрия
Даже если некоторые формы душевных заболеваний и имеют биологическую
природу, это не означает, что душевнобольных нужно держать в изоляции от
общества и помещать в психиатрические больницы против их воли. Известно
множество случаев помещения в психиатрические больницы советских
диссидентов без каких-либо признаков умственного расстройства, за
исключением их оппозиции к советской системе. Такие акции позволяли
убирать критиков системы без судебного разбирательства. Активная
политическая оппозиция приравнивалась к лунатикам, а “исцеление”
представлялось как отказ от обвинений против государства. Такая практика
была широко перенята психиатрами вне Советского Союза, и была крайним
случаем использования психиатрии для управления отклоняющимся
поведением.
Это не так глубоко, как это принято думать, отличается от
психиатрической практики Запада. По утверждению Томаса Шаца, сама идея
психических заболеваний — это миф, оправдывающий преследования во имя
психического здоровья41).
(148)
Принудительное содержание в психиатрической больнице — в сущности
разновидность тюремного заключения для тех людей, которые не совершили
преступлений, предусмотренных законом. По мнению Шаца, психические
заболевания было бы правильнее считать “житейскими проблемами”,
переживаемыми некоторыми индивидами в острой форме. Люди, называемые
“психическими больными”, должны содержаться в заключении, только если
они нарушили закон, подобно “здоровым” представителям населения. С
другой стороны, каждый должен быть свободен в выражении своих взглядов и
чувств так, как может, и жить так, как захочет. Тот, кто считает, что
ему нужно лечиться, должен получить психиатрическую помощь на основании
контракта, так же, как и любую другую услугу.
Отказ от изоляции больных
За последние двадцать пять лет в западных странах заметно изменилось
положение обитателей принудительных лечебных учреждений42). Большинство
психических больных и людей, имеющих психофизиологические недостатки,
было выпущено, ограничение свободы было заменено наблюдением на дому.
Эти реформы подсказаны гуманными мотивами и некоторым стремлением к
экономии, поскольку расходы государства на попечительские учреждения
весьма значительны.
Декарцерация радикальным образом повлияла на психическое здоровье
людей. Многие либерально настроенные реформаторы беспокоились, не
повлияла ли длительная госпитализация на пациентов психиатрических
клиник. Дело в том, что люди, долгое время содержавшиеся в изоляции от
внешнего мира, со временем социализируются в ситуации заключения, теряют
способность существовать за пределами больницы, которая предназначена
для их реабилитации. Помимо призыва реформаторов “разделаться с
больничными стенами”, в 1950-е и 1960-е года еще два новшества повлияли
на отношение к психическим больным. Одно из них было впервые реализовано
в Британии. Это новый метод психиатрического лечения, который придавал
большое значение потребностям индивида в общении с группой и обществом.
Вторым, возможно, более важным новшеством было появление новых лекарств,
вызвавших переворот в лечении психических заболеваний и разного рода
умственных расстройств, характерных для пожилого возраста. Между 1955 и
1974 годами число обитателей психиатрических клиник Британии сократилось
на 30%, хотя большинство выписанных составляли пожилые люди. В
J`khtnpmhh численность стариков в государственных и муниципальных
клиниках только за два года, с 1975 по 1977, упала почти на 95%.
Возникает вопрос, каковы последствия “декарцерации” — возвращения
большого числа людей во внешний мир — для самих психических больных?
Оказалось, многие больные попали в более тяжелое положение, чем раньше.
После выписки из клиник они оказались в ситуации, в которой окружающие
либо не могли, либо не хотели заботиться о них. Правительственные
службы, сэкономившие на содержании психиатрических клиник, оказались
неподготовленными к крупномасштабным вложениям для создания коммунальных
служб. Кроме того, неясно, в каком объеме коммунальные клиники будут
помогать людям, страдающим серьезными и устойчивыми умственными
расстройствами. Многие, выписавшись из психиатрических клиник,
столкнулись с отсутствием поддержки и перебрались в трущобы. Здесь они
живут в бедности и изоляции в своих каморках и ночлежках (149) — такие
же несвободные, как когда-то в больнице, но еще и в отсутствие
защищенности.
Майкл Диар и Дженнифер Уолш назвали окружение, в котором живут
многие бывшие пациенты клиник, “ландшафтом отчаяния”43), но было бы
совершенно ошибочным предположить, что все такие люди хотели бы
вернуться в больницу. Диар и Уолш призывают к созданию “ландшафта
заботы”, где реализовались бы обещания общественной заботы. Это
потребовало бы создания соответствующих приютов и служб, предоставления