Подобное справедливо и в отношении простодушных рекомендаций развлечься или рассеяться, которые не затрагивают профессиональной или деятельной несостоятельности, а подчеркивают неспособность получать удовольствия.
Склонность к самоубийству и показания к госпитализации. Ввиду угрозы жизни больного, возникающей вследствие стремления к самоубийству, в таких случаях показана не просто госпитализация, а скорее, интернирование. В ситуации, когда нужно оценить, насколько велика опасность самоубийства, рекомендуется и считается уместным либо помещение пациента в закрытое лечебное учреждение, либо, наоборот, его выписка из закрытого учреждения. В этих случаях мы применяем стандартный метод собственной разработки, который оказался полезным, (и не только для нас самих). Этот метод позволяет нам установить степень опасности самоубийства и, соответственно, выявить случаи диссимуляции суицидальных тенденций.
Прежде всего мы спрашиваем соответствующего больного о том, сохраняется ли у него желание свести счёты с жизнью. В любом случае - и тогда, когда больной говорит правду, и тогда, когда он диссимулирует действительное намерение совершить самоубийство - пациент отвечает на этот вопрос отрицательно; после чего мы предлагаем ему второй вопрос, звучащий прямо-таки жестоко: почему он (больше) не хочет лишить себя жизни. И тут, как правило, у того, кто действительно не собирается совершать самоубийство, наготове оказывается целый ряд обоснований и контраргументов, свидетельствующих о том, что он выбрал жизнь, что он считает свою болезнь излечимой, что он должен думать о своей семье или о своём профессиональном долге, что связан своими религиозными воззрениями и т. п. Тогда как тот, кто всего лишь диссимулирует свои суицидальные намерения, при втором нашем вопросе разоблачает себя тем, что ничего не отвечает, а вместо этого реагирует характерным смущением уже просто потому, что он, фактически, затрудняется найти аргументы, говорящие против самоубийства, и по этой причине пациенту не удаётся привести хоть какое-нибудь доказательство своего (мнимого) отказа от суицидальных попыток в будущем. Если речь идёт о пациенте, уже находящемся в лечебном учреждении, то он в типичных случаях начинает настаивать на выписке, уверяя всех, что никакие суицидальные намерения не препятствуют этой выписке.
Здесь нужно заметить, что наше исследование направлено на подтверждение суицидальных намерений (после того, как имела место их диссимуляция или манифестация), а не на выявление суицидальных мыслей вообще; ибо в противоположность суицидальным мыслям суицидальные намерения имплицитно предполагают мнение пациента относительно суицидальных мыслей - сами мысли, по эту сторону отношения к ним, собственно, не имеют значения. Что для нас особенно важно, так это, скорее, ответ на вопрос, какие выводы делает пациент из суицидальных мыслей, всегда бродящих у него в голове: идентифицирует ли он себя с ними или, наоборот, дистанцируется от них. То, что существует, по крайней мере, в факультативном смысле, возможность такого дистанцирования как тип и вид личного отношения к организменным заболеваниям, и что эта возможность порой становится фактом и её удаётся актуализировать терапевтически, доказывается клиническим опытом, который, к сожалению, грозит оказаться навсегда забытым.
Мы сами пытались воспрепятствовать превращению суицидальных мыслей в суицидальные намерения к совершению самоубийства, заставляя работать одну из двух тенденций, о которых шла речь в связи с эндогенной депрессией, против другой: мы конфронтировали склонность к самообвинению со стремлением к самоубийству. В соответствующих случаях мы вставляли в свою беседу с больным слова о том, какую ответственность мы на себя берём, если лечим его только амбулаторно: обычно мы даём нашим больным понять, что это будет исключительно на их совести, если, несмотря ни на что, они всё таки позволят себе совершить попытку самоубийства. Мы объясняем им, что лечащий врач и дежурные сестры в этом случае «подвергнутся уголовному преследованию» и т. п. Таким образом, мы уже перешли к вопросу психотерапии при эндогенной депрессии.
2.2. Психотерапия при эндогенной депрессии
2.2.1. Психопрофилактика присоединённой депрессии
По крайней мере наш собственный метод работы, как было сказано, никоим образом не претендует на то, чтобы быть каузальной терапией. Впрочем, ещё не было сказано о том, что при его применении речь не идёт и о какой бы то ни было специфической и целевой терапии. И специфической, и целевой она может быть постольку, поскольку адресуется духовной личности пациента. Фактически, психотерапия при эндогенных депрессиях должна фокально концентрироваться вокруг позиции больного по отношению к процессу организменного заболевания, протекающего внутри него. Ибо не на болезнь как таковую можно воздействовать психотерапевтически, а на то, что, как мы должны предположить, является установкой больного по отношению к своей болезни или на изменение этой установки, одним словом, нужно действовать с целью переориентации больного. Собственно, эта переориентация служит именно профилактике и ничему иному, и профилактике вторичной, последующей депрессии, которая присоединяется к первичной, изначальной, исходной депрессии.
Мы много раз видели, что больные сами по себе даже и не были бы в отчаянии и не должны были бы страдать по поводу эндогенных причин, если бы их каждый раз снова и снова не приводило в растерянность состояние отчаяния (которое тоже является соматогенным): из-за (эндогенной) депрессии они оказывались (психогенно) подавленными и удручёнными. Да, мы знаем случаи, когда больные плакали от того, что они плаксивы. Это ничего не значит ни в смысле каузальной связи, ни в смысле причины и эффекта, а лишь свидетельствует о мотивационной взаимосвязи, то есть о связи между основанием и следствием. Такие люди, как и в отдельных случаях навязчивого плача или эмоциональной неадекватности при arteriosclerosis cerebri [Arteriosclerosis cerebri (лат.) - склероз сосудов головного мозга.], воспринимают свою плаксивость не без ужаса и вместо того, чтобы просто принять это как факт, реагируют на него подлинным (теперь уже психогенным) плачем. Если первичная плаксивость возникает вследствие неподвластного больному органического события, то вторичный плач обусловлен излишней роскошью ненужной печали.
Профилактика вторичной психогенной присоединившейся депрессии при первичном эндогенном заболевании сегодня просто необходима по той причине, на которую указала Вайскопф-Джельсон из университета штата Джорджия. Эта исследовательница в своей статье, опубликованной в ноябре 1955 года в «The Journal of Abnormal and Social Psychology» («Некоторые комментарии по поводу Венской психиатрической школы»), обратила внимание на то, что лежащая в основе любой психогигиены современная мировоззренческая установка выдвигает на первый план мнение, что человек обязан быть счастлив, и что любое отчаяние является симптомом недостаточной адаптации. Такая оценка, продолжает Вайскопф-Джельсон, при известных обстоятельствах, может оказаться ответственной за то, что тяготы и груз несчастья, которых нельзя избежать, только увеличиваются из-за скорби по поводу пребывания в скорби.
2.2.2. Целевая психотерапия при эндогенных депрессиях
До сих пор речь шла о психогигиенической стороне психотерапевтических мероприятий и усилий в работе с пациентом, страдающим эндогенной депрессией. Теперь перейдём к собственно психотерапевтическим проблемам. В первую очередь рекомендуется тщательно следить за тем, чтобы применяемая психотерапия не стала источником ятрогенных расстройств (что очень легко происходит в таких случаях). Итак, любая попытка призвать пациента взять себя в руки, абсолютно бесполезна.
Терапия по индивидуально-психологическому образцу иной раз бывает противопоказана, ибо возможная инсинуация (в соответствии с распространённым в индивидуальной психологии пониманием эндогенной депрессии: пациент с помощью своей депрессии пытается тиранить близких) способна спровоцировать попытку самоубийства, как, впрочем, они бывают спровоцированы подобными психотерапевтическими заблуждениями при других видах психотических расстройств: при шизофрении, при бредовых идеях влияния и гипноза, если они ошибочно диагностированы как невроз и лечатся при помощи гипноза.
Направление, в котором должна двигаться целевая психотерапия эндогенной депрессии, скорее, таково: нам следует подвести пациента к тому, чтобы он «не пытался взять себя в руки», а, напротив, позволил депрессии проходить над собой, чтобы он воспринимал её именно как эндогенную, одним словом, чтобы он её объективировал и, таким образом, сам от неё дистанцировался, насколько удастся, а в лёгких и среднетяжёлых случаях это вполне возможно.
Сначала мы должны сообщить больному новость о том, что он болен, именно болен, по-настоящему болен. При этом мы работаем также и против его склонности к самообвинениям, поскольку, придя из дому, пациент обычно не склонен воспринимать своё состояние как болезненное. Он скорее представляет его истерическим или, нравственно себя осуждая, утверждает, что он «позволил себе прийти». Мы требуем от больного прежде всего, чтобы он (и, естественно, его окружение) ничего от себя не требовал: как настоящий больной, он должен отринуть все обязательства. В связи с этим, чтобы сообщить данной рекомендации особую силу, желательно поместить больного в лечебное учреждение уже только на этом основании, по крайней мере, хотя бы в лечебное учреждение открытого типа, ибо только так мы сможем в полную меру продемонстрировать, что считаем его по-настоящему больным.
Конечно, продолжаем мы, он является не сумасшедшим в узком смысле слова, а душевно больным, при этом мы лишаем почвы всевозможные психофобические опасения.