Тромбоз при МПЗ обычно не связан с количеством тромбоцитов, но связан с нарушением их структуры и функции. До сих пор нет четких прогностических факторов, основываясь на которых можно было бы точно ожидать тромбоза у пациента.
В исследовании Carrobio et al. [43] описывается лейкоцитоз при эссенциальной тромбоцитемии с или без мутаций JAK2 V617F как независимый фактор риск тромбозов и эмболий. В данной публикации не затронута тема ТВВ, однако она представляется интересной. Проанализированы данные по 439 пациентам с эссенциальной тромбоцитемией, обследованным за 25 лет (1981-2006 г.г.). Мутации в гене JAK2 V617F обнаружились у 63% больных. Пациенты были разделены на 2 группы: группа высокого риска тромбозов (возраст не менее 60 лет и/или эпизод тромбоза в анамнезе), группа низкого риска (моложе 60 лет и/или отсутствие эпизодов тромбозов в анамнезе). Пациенты высокого риска получали циторедуктивную терапию гидроксимочевиной в стандартной дозе с целью снижения количества тромбоцитов до 600 тыс/мкл и менее. Пациенты низкого риска не получали гидроксимочевину, за исключением 10 больных (2%) с гипертромбоцитозом (свыше 1500 тыс/мкл). 47% больных имели показания к антитромбоцитарной терапии (наличие артериального тромбоза в анамнезе, эритромеллалгия, атипичные мозговые и зрительные нарушения) и получали аспирин в дозе 100 мг/сут. Мультивариантный анализ показал, что пациенты с уровнем лейкоцитов выше среднего (более 8,7 тыс/мкл), имеют в 2 раза выше риск тромбозов, чем пациенты с низким числом тромбоцитов. Циторедуктивная терапия снижает риск возникновения тромбозов. Роль количества лейкоцитов в прогнозировании эпизодов тромбозов более очевидна для группы больных низкого риска, не леченных гидроксимочевиной, нежели для группы высокого риска. Такие выводы сделали исследователи.
Интересное наблюдение случая ТВВ при длительно нераспознанном сублейкемическом миелозе приводит Зубарев А.В. и соавт. [44]. Пациент 64 лет, длительно злоупотребляющий алкоголем. В возрасте 56 лет был госпитализирован и прооперирован в связи с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода. На операции было обращено внимание на нормальный внешний вид печени, асцит. Через год диагноз пересмотрен в пользу цирроза печени, несмотря на нормальные показатели белково-синтетической функции печени. В дальнейшем на протяжении 8 лет сохранялся асцит, кровотечения неоднократно рецидивировали. Пациент нерегулярно лечился диуретиками, продолжал употреблять алкогольные напитки. В связи с появлением эпизодов лихорадки, снижением веса госпитализирован в ЦКБ. При обследовании: эритроцитоз (6,4 млн.), отсутствие цитопении при значительной спленомегалии, нормальные размеры печени. Во время ультразвукового исследования: в брюшной полости свободная жидкость, печень не увеличена, с ровными контурами, умеренно неоднородной эхоструктурой и незначительно повышенной эхогенностью. Просвет воротной вены полностью выполнен эхогенными массами. Была выполнена УЗ-ангиография в режиме цветного доплеровского картирования, подтвердившая диагноз ТВВ. По УЗИ – спленомегалия (селезенка 24х10,5 см). С учетом данных анамнеза и не характерной для цирроза клинической картины (тромбоз воротной вены по данным УЗИ, длительно существующая портальная гипертензия с рецидивирующими пищеводными кровотечениями на фоне удовлетворительных показателей белково-синтетической функции печени, а также изменений в клеточном составе крови, не согласующихся с выраженной спленомегалией) была вновь установлена внепеченочная форма портальной гипертензии, причиной которой послужило длительно текущее заболевание крови. Трепанобиопсия подвздошной кости подтвердила наличие миелопролиферации и очагового миелофиброза, а биопсия печени – отсутствие цирроза печени.
Довольно редко встречается ТВВ при гиперэозинофильном синдроме. В доступной литературе обнаружилось только 3 сообщения. Гиперэозинофилия способна вызвать гиперкоагуляцию, поскольку внутрицитоплазматические гранулы эозинофилов содержат 2 особых белка: эозинофильный катионный белок (ЭКБ) и большой основной белок (БОБ) [45]. БОБ способен активировать тромбоциты и провоцировать развитие тромбоза, так как связывает гликозилированный тромбомодулин, ухудшая его местную антикоагулянтную активность на эндотелии путем ингибирования синтеза активированного протеина С [46]. ЭКБ усиливает урокиназа-зависимую активацию плазминогена и реакции с участием фактора XII. Есть сообщения о развитии синдрома Бадда-Киари [47], тромбоза печеночных вен [48] и мозговых синусов при гиперэозинофильном синдроме. Хотя до сих пор недостаточно данных о риске тромботических осложнений при гиперэозинофилии, известно, что в 9% случаев гиперэозинофильного синдрома может развиваться ТЭЛА [49], 5% больных страдают от системных тромбозов и эмболий [50], 13% пациентов в исследовании [51] имели тромбоз глубоких вен голени при гиперэозинофилии.
Однако вернемся к гиперэозинофилии и ТВВ. Kikuchi et al. [52] описали случай острого ТВВ при гиперэозинофилии, приведший к летальному исходу вследствие геморрагического шока и геморрагического инфаркта тощей кишки. На вскрытии выявлена полная тромботическая обструкция основного ствола воротной вены с эозинофильной инфильтрацией стенок вены.
Villar et al. [53] описали случай успешного лечения ТВВ при гиперэозинофилии с системным применением стрептокиназы. 45-летняя женщина была доставлена в отделение интенсивной терапии с диагнозом ТВВ, массивный венозный тромбоз, идиопатическая эозинофилия. За 1 месяц до этого ей была выполнена правосторонняя гемиколэктомия в экстренном порядке по поводу перфорации слепой кишки. Гистологическое исследование тогда выявило некроз слизистой оболочки, отек подслизистой с эозинофильной инфильтрацией. Тщательное обследование на предмет выяснения причины эозинофилии (эозинофилов 25,9% в лейкоформуле) не дало результатов. В костном мозге признаков инфильтрации злокачественными клетками не выявлено, лишь инфильтрация эозинофилами. При поступлении в отделение интенсивной терапии: при физикальном обследовании выявлено увеличение в диаметре правой голени (тромбоз глубоких вен), болезненность в правом подреберье. В ОАК: лейкоцитоз 23,2 тыс/мкл, эозинофилов 18,6%, тромбоцитопения 10,3 тыс/мкл. Гемостазиограмма без отклонений от нормы. Тесты на тромбофилии дали отрицательный результат. Слегка повышены трансаминазы. При доплеровском исследовании: массивный тромбоз с тотальной окклюзией вне- и внутрипеченочных отделов воротной вены, верхней брыжеечной и селезеночной вен, частичная окклюзия нижней полой вены ниже почечных вен, частичная окклюзия правой подвздошной вены, тромбоз бедренной вены. После трансфузии тромбомассы начато введение стрептокиназы (сначала болюсом 250 тыс U, затем 100 тыс U/час) в течение 3 дней. Результаты превзошли ожидания: полное лизирование тромбов воротной, нижней полой, правой подвздошной и проксимальной части бедренной вен, частичная реканализация верхней брыжеечной вены, проходимость глубоких вен правой голени не восстановилась. На высоких дозах кортикостероидов эозинофилия была купирована, а через 6 дней купировалась и тромбоцитопения. Пациентка была выписана с рекомендациями приема поддерживающих доз преднизолона и аценокумарола. На контрольном доплеровском исследовании признаков ретромбоза выявлено не было. Авторы отмечают, что лишь ранняя постановка правильного диагноза ТВВ и раннее начало антикоагулянтной терапии и тромболизиса могут привести к успешным результатам лечения этой группы больных.
Kanno et al. [54] описали случай гиперэозинофилии с системным тромбофлебитом и формированием тромбов в легочных венах и внутрипеченочных отделах воротной вены. 34-летняя японка поступила в хирургическое отделение с подкожным отеком левой голени, через день у нее развилась массивная эозинофилия, и она скоропостижно скончалась при явлениях геморрагического инфаркта головного мозга. На вскрытии обнаружен эндокардит с эозинофильной инфильтрацией, системный тромбофлебит, тромбы в легочных венах и внутрипеченочных отделах воротной вены. Артерии оставались интактными. Больная не страдала бронхиальной астмой. Посмертное серологическое исследование выявило антиаскаридные антитела класса IgE. Таким образом, причина эозинофилии была установлена – аскаридоз. Однако поражение органов очень напоминало таковое при идиопатическом гиперэозинофильном синдроме, к тому же ход развития событий и патофизиология резко отличались от течения эозинофилии при аскаридозе. Системный тромбофлебит без поражения артерий описан в литературе впервые, таким образом, этот случай расширит вероятный спектр сосудистых поражений при гиперэозинофилии. Данная публикация оставляет больше вопросов, чем ответов.
Клиника
ТВВ может проявлять себя в любом возрасте, начиная с 6-недельного до глубокой старости. Не наблюдается разницы по частоте встречаемости между детьми и взрослыми. Клинические проявления могут варьировать от полностью асимптомного течения болезни до острого начала с кровавой рвотой. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, прямой кишки – наиболее частые проявления при ТВВ. При наличии спленомегалии и гиперспленизма наблюдается тромбоцитопения, боли в животе, транзиторный или постоянный асцит, отсутствие аппетита, слабость, похудание. Фоновое заболевание часто предопределяет клиническую картину при ТВВ. При циррозе печени и значительной портальной гипертензии наблюдается выраженный асцит, поражение желудка, энцефалопатия. При ТВВ и циррозе печени реже обнаруживается геморроидально измененные узлы прямой кишки, чем при ТВВ с нормальной функцией печени.