Тромбозы воротной вены в гематологической практике: этиология, патогенез, клиника, диагностика (стр. 4 из 5)

ТВВ можно разделить на острый и хронический, исходя из темпов развития обструкции воротной вены. Острый ТВВ начинается внезапно, с резких болей в правом подреберье, особенно при наличии ишемии кишечника вследствие увеличения тромба в просвете воротной вены. В некоторых случаях кровотечение из варикозно расширенных вен начинается неожиданно, особенно если есть цирроз печени. Симптоматика может быть сглажена при достаточном развитии коллатералей, а диагноз ТВВ, таким образом, не выставляется. Пациенты с хроническим ТВВ обычно имеют осложнения, связанные с портальной гипертензией. Ведущей жалобой у них является кровотечение из варикозно расширенных вен. Дети с ТВВ могут отставать в росте и развитии. Механизм такого явления до конца не ясен, однако может играть роль сниженный кровоток по воротной вене и резистентность к гормону роста. Задержка роста может быть преодолена, если своевременно выполняется операция по шунтированию крови в обход затромбированной воротной вены.

Наличие симптома «головы медузы» свидетельствует о надпеченочной или внутрипеченочной портальной гипертензии, поскольку данный симптом обусловлен реканализацией пупочной вены, соединяющейся с левой печеночной ветвью воротной вены. Следует обратить внимание на то, что «голова медузы» не наблюдается при изолированном внепеченочном ТВВ [1-8].

Диагностика

Поскольку ТВВ не имеет специфических признаков, следует использовать визуализирующие методы исследования, направленные на поиск тромботического очага. Такие исследования включают: доплеровское исследование, КТ, МРТ, ангиографию. Цветное доплеровское исследование (ЦДИ) необходимо провести в первую очередь, так как это наиболее дешевый, эффективный и неинвазивный метод. Однако чувствительность и специфичность ЦДИ довольно низки, к тому же различаются у разных больных. Только у пациентов с обширными тромботическими поражениями и полным закрытием просвета сосудов ЦДИ будет иметь высокую чувствительность и специфичность. Пропуск патологии при ЦДИ возможен, но в том случае, если сохраняется остаточный кровоток по воротной вене. В крупном клиническом исследовании, проведенном в г. Бирмингеме (Великобритания), было показано, что чувствительность и специфичность ЦДИ достигают 73% и 99% соответственно. В другой публикации сообщалось, что использование внутривенного контрастирования увеличивает точность ЦДИ. Пример доплеровского исследования при ТВВ приведен на Рисунке 1.

КТ может дать информацию о состоянии стенок сосудов, поражении печени (например, с формированием узлов) и показать протяженность тромбоза. (см. Рисунок 2).

Портография через внутреннюю яремную вену – инвазивный, но очень точный метод диагностики. Он позволяет оценить протяженность тромбоза, его точную локализацию и выраженность тромботического стеноза воротной вены [5, 9, 10]. (см. Рисунок 3).

В части случаев очень полезные данные может дать ангиография (см. Рисунок 4).

Для диагностики ТВВ обычно комбинируют два метода, чтобы избежать недостатков каждого из них.

Рисунок 1. (A) Доплеровская сонограмма показывает компактный тромб в воротной вене (стрелки) без доплеровского сигнала. (В) Тот же больной через 3 месяца. Тромб в воротной вене почти полностью лизировался, хорошо виден ток крови через затромбированный ранее участок (стрелки).

Рисунок 2. КТ с ангиографией портальной системы. Стрелка показывает каверноматозную трансформацию вокруг затромбированной воротной вены и порто-системные коллатерали.

Рисунок 3. Спленопортография показывает каверноматозную трансформацию с извитыми порто-системными коллатералями и выраженные варикозно расширенные вены пищевода и желудка.

Рисунок 4. Тромбоз воротной вены. С помощью цифровых методик выделен кровоток по воротной вене при проведении ангиографии через верхнюю брыжеечную вену. Четко визуализируются коллатерали, но самой воротной вены не видно. Следует отметить, что печень отделена от грудной клетки из-за скопившейся жидкости при асците. У пациента развилась тяжелая печеночная недостаточность, и он умер через 3 суток после проведения ангиографии. На аутопсии выявлен ранний цирроз печени, фульминантный гнойный холангит, множественные абсцессы печени, тромбоз воротной вены, селезеночной и левых желудочных вен. [по материалам www.emedicine.com]

Лечение

Ведение пациентов с ТВВ зависит от начала заболевания (острое/хроническое), клиники, этиологических факторов, приведших к ТВВ, возраста и других составляющих. Осложнения ТВВ – асцит, кровотечение из варикозно расширенных вен – лечатся так же, как и при циррозе печени с портальной гипертензией.

Однако до сих пор остаются спорными некоторые вопросы ведения пациентов. Например, лигирование варикозно расширенных вен пищевода и склеротерапия эффективно контролирует кровотечение из этих вен, однако эндоскопическая склеротерапия сама по себе является фактором риска ТВВ. Но недавние исследования не подтвердили этот факт. Связь между лигированием варикозно расширенных вен пищевода и развитием ТВВ требует дальнейших изучений.

До сих пор обсуждается целесообразность использования сосудосуживающих средств. Теоретически они могут значительно уменьшить внутреннее кровотечение, однако при этом способствуют увеличению размера тромба и усилению ишемии кишечника [23]. В литературе описываются лишь единичные случаи развития ТВВ после использования вазоконстрикторных средств. Таким образом, теоретическое обоснование подобного явления требует системных клинических исследований, и лишь тогда можно будет придти к какому-либо заключению в отношении сосудосуживающих средств.

Спонтанный лизис тромба при ТВВ возможен, однако встречается очень редко. При остром ТВВ рекомендуется антикоагулянтная терапия, которая приводит к полному или частичному восстановлению просвета воротной вены у 70-80% больных [25]. Антикоагулянтная терапия не увеличивает риск кровотечений, зато снижает риск инфаркта кишечника, который является жизнеугрожающим. Частота рецидивов ТВВ варьирует от 6% до 40%, поэтому некоторые авторы рекомендуют проводить антикоагулянтную терапию в течение 6 месяцев. Гепарин и тканевой активатор плазминогена (ТАП) используются большинством клиницистов [21, 24-26].

Тромболизис через транспеченочный доступ при остром ТВВ является хорошим методом, позволяющим избежать побочных эффектов системной антикоагулянтной терапии. Тромболизис может проводиться и системно [55-57], особенно в случаях острого тотального или субтотального окклюзирования воротной вены.

Однако до сих пор не разработано четкого практического руководства по назначению антикоагулянтов у больных с ТВВ. Как выбрать правильный антикоагулянт? Какие дозы следует применять? Когда прекращать антикоагулянтную терапию? Какие противопоказания существуют к применению антикоагулянтов? Для того, чтобы ответить на эти вопросы, необходимы большие рандомизированные исследования.

Другие методы лечения включают чрезпеченочную ангиопластику, тромболизис с последующим трансюгулярным внутрипеченочным порто-системным шунтированием (TIPS), тромбэктомию с локальной инфузией фибринолитика [58]. Если планируется шунтирование больному, то предпочтительнее проводить дистальное спленоренальное шунтирование. Спленэктомии следует избегать, поскольку она сама является этиологическим фактором развития ТВВ [20, 22].

Прогноз

Прогноз при ТВВ полностью определяется этиологией данного заболевания. У взрослых с ТВВ 10-летняя выживаемость составляет, по разным данным, 38-60%. Пациенты погибают в основном от осложнений фоновых заболеваний (цирроза, рака печени, например). Смертность от кровотечений из варикозно расширенных вен у пациентов с ТВВ без цирроза печени не превышает 5%, в то время как при циррозе печени этот показатель равняется 30-70%. У детей с ТВВ прогноз значительно лучше, поскольку случаи циррозов и рака печени у них крайне редки, 10-летняя выживаемость составляет 70% [4].

Заключение

Тромбоз воротной вены в гематологии встречается не так уж редко, как принято считать. К тому же это осложнение фоновой гематологической патологии является серьезным и часто угрожает жизни. Тем не менее, до сих пор не разработаны четкие диагностические алгоритмы и терапевтическая тактика при ТВВ. Необходимы крупные рандомизированнные исследования, которые помогут преодолеть трудности диагностики и лечения, будут способствовать разработке общепринятых стандартов ведения таких пациентов.

Литература

1. Sarin SK, Agarwal SR. Extrahepatic portal vein obstruction. Seminars in Liver Disease. 2002;22:43-58.
2. Manzanet G, Sanjuan F, Orbis P, Lopez R, Moya A, Juan M, et al. Liver transplantation in patients with portal vein thrombosis. Liver Transpl. 2001;7:125-131.
3. Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, Margaglione M, Manguso F, Iannaccone L, et al. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. J Hepatol. 2004;40:736-741.
4. Said A, Reichelderfer M, Taylor A. Portal vein obstruction. (on-line) http://www.emedicine.com/med/topic1891.htm
5. Orlando G, De Luca L, Toti L, Zazza S, Angelico M, Casciani CU, et al. Liver transplantation in the presence of portal vein thrombosis: report from a single center. Transplantation Proceedings 2004;8:199-202.
6. Chu G, Farrell GC. Portal vein thrombosis associated with prolonged ingestion of oral contraceptive steroids. J Gastroenterol Hepatol. 1993;8:390-393.
7. Valla DC, Condat B. Portal vein thrombosis in adults: pathophysiology, pathogenesis and management. J Hepatol 2000;32:865-871.
8. Janssen HL. Changing perspectives in portal vein thrombosis. Scand J Gastroenterol Suppl 2000;69-73.
9. Sobhonslidsuk A, Reddy KR. Portal vein thrombosis: A concise review. Am J Gastroenterol 2002;97:535-541.
10. Yerdel MA, Gunson B, Mirza D, et al. Portal vein thrombosis in adults undergoing liver transplantation: risk factors, screening, management and outcome. Transplantation 2000;69:1873-1881.
11. Jiang X, Liu YL. Clinical analysis of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis. Chin J Digestion 2004;24:329-331.
12. Henderson JM, Gilmore GT, Mackay GJ, et al. Hemodynamics during liver transplantation: the interaction between cardiac output and portal venous and hepatic arterial flows. Hepatology 1992;16:715-718.
13. Ohnishi K, Okuda K, Ohtsuki T, et al. Formation of hilar collaterals of or cavernous transformation after portal vein obstruction by hepatocellular carcinoma: Observations in ten patients. Gastroenterology 1984;87:1150-1153.
14. Schwartz DS, Gettner PA, Konstantino MM, et al. Umbilical vein catheterization and the risk of portal vein thrombosis. J Pediatrics 1997;131:760-762.
15. Okuda K, Ohnishi K, Kimura K, et al. Incidence of portal vein thrombosis in liver cirrhosis. An angiographic study in 708 patients. Gastroenterology 1985;89:279-286.
16. Bick RL. Coagulation abnormalities in malignancy. Semin Thromb Hemost 1992;18:353-372.
17. Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999;353:1167-1173.
18. Bilodeau M, Aubry MC, Houle R, et al. Evaluation of hepatocyte injury followimg partial ligation of the portal vein. J Hepatol 1999;30:29-37.

18*.Bertina RM, Koeleman BP, Koster T, Rosendaal FR, Dirven RJ, de Ronde H, van der Velden PA, Reitsma PH. Mutation in blood coagulation factor V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994; 369: 64-67