В конце учебного года, когда все дети повторно прошли точно такое же тестирование, «многообещающие» ученики-первоклассники набрали в среднем на 15,4 балла больше, чем ученики из контрольной группы. К концу второго года обучения превышение составило 9,5 балла. Дело было не только в том, что «многообещающие» дети обладали большими способностями, чем казалось прежде. Учителя стали оценивать их как более привлекательных, спокойных, чувствительных, любознательных и удачливых. Но начиная с третьего года обучения этот эффект возрастания коэффициента умственного развития проявлялся уже в гораздо меньшей степени — вероятно, потому, что у преподавателей сформировались собственные ожидания по поводу этих детей. Те ожидания, которые Розенталь и его коллеги внушали учителям, оказывались гораздо менее эффективными, когда они касались учеников с утвердившейся негативной репутацией[279]. Множество последующих экспериментов подтвердило и приумножило эти выводы[280].
Суть критических замечаний, выдвигаемых против Розенталя и его коллег, заключалась в том, что они сами подпали под влияние исследуемого эффекта и в стремлении обнаружить его признаки истолковали полученные результаты пристрастно. Розенталь ответил, что в таком случае его точка зрения только получила бы еще одно доказательство:
«Мы могли бы провести эксперимент, в котором исследователи эффекта ожидания были бы случайным образом разделены на две группы. В первой группе эксперимент проводился бы по обычной схеме, а во второй группе были бы приняты особые меры, в результате которых испытуемый не мог общаться с экспериментатором. Теперь предположим, что в первой группе мы получили семь, а во второй группе ноль. И из этого бы точно так же явствовало, что ожидание оказывает воздействие на окончательный результат эксперимента!»[281]
В медицине и в области поведенческих наук методы двойного слепого контроля применяются для исключения эффекта экспериментатора регулярно, но дают лишь частичный результат. Наиболее ярко воздействие ожидания проявляется в эффекте плацебо, который отмечается во многих медицинских исследованиях.
ЭФФЕКТ ПЛАЦЕБО
Плацебо — это лекарственные препараты, которые не оказывают абсолютно никакого терапевтического действия, но тем не менее улучшают самочувствие многих людей. Исследователи обнаружили, что эффект плацебо проявляется во всех областях медицины. Если в каком-либо терапевтическом исследовании этот эффект не выявляется, результаты исследования считаются ненадежными. Эффект плацебо зарегистрирован при кашле, депрессии, ангине, головной боли, морской болезни, повышенной тревоге, гипертонии, астме, перепадах настроения, насморке, лимфосаркоме, желудочно-кишечных расстройствах, дерматитах, ревматоидных артритах, лихорадке, бородавках, бессонице и болевых ощущениях в различных органах тела[282].
На протяжении веков большую часть случаев успешного лечения пациентов с различными заболеваниями — независимо от методов лечения и теорий, на которых основывались эти методы, — можно отнести на счет эффекта плацебо. Можно с уверенностью утверждать, что этот эффект продолжает играть свою роль и в наши дни. Обзор эффективности различных лекарственных препаратов, используемых при лечении многих заболеваний, показал, что в среднем положительное воздействие от использования плацебо в полтора раза выше, чем от медикаментозных средств, — огромный эффект для пустышек, не стоящих ни гроша! Но плацебо не просто бесполезные пилюли. Существуют и плацебо-консультации, или плацебо-психотерапия; возможна даже плацебо-хирургия, при которой пациентам внушают, что та или иная хирургическая операция имеет огромное значение для их выздоровления, хотя на самом деле не оказывает абсолютно никакого лечебного воздействия. Например, в одной хирургической операции для устранения острых болей пациентам осуществляли перевязку грудных артерий. Когда эффективность данной процедуры была экспериментально подтверждена, пациентам контрольной группы сделали точно такие же надрезы на теле, но перевязку проводить не стали. «Ослабление болей было совершенно одинаковым и в группе оперированных, и в контрольной группе. Помимо этого у пациентов обеих групп наблюдались различные физиологические изменения, включая уменьшение инвертированной Т-волны на электрокардиограммах»[283].
Что же такое плацебо? Ответ дает сама история этого слова. Это первое слово одного средневекового песнопения из заупокойной службы «Placebo domino», то есть «Я буду угоден Господу». Этим словом обычно называли профессиональных плакальщиков, которым платили за то, чтобы у могилы усопшего они «распевали плацебо» вместо членов семьи, которые, по обычаю, должны были делать это сами. Несколько веков спустя это слово получило дополнительный насмешливый смысл. Им стали называть льстецов, подхалимов и социальных паразитов. В медицинской практике оно впервые появилось в 1785 г., имело уничижительный смысл и означало «один из обычных методов врачевания»[284].
Вне всяких сомнений, средневековые плакальщики не испытывали никаких чувств к покойным. Тем не менее считалось, что их песнопения ценны как часть общепринятого ритуала. Современные плацебо даются в терапевтических целях, и эффективность их также зависит от веры и ожиданий — как врача, так и самого больного. Во всех культурах, древних и современных, все методы врачевания оцениваются по одним и тем же критериям: пациент должен считать его заслуживающим доверия, а врач — в принципе эффективным.
Врачи нередко спешат приписать эффекту плацебо действенность того или иного древнего или «ненаучного» метода врачевания, а также подозревают в использовании плацебо своих коллег, работающих в других областях медицины. Примечательно, что своя специальность, как правило, исключается из этого списка. В одном обзоре, касающемся отношения врачей различных специальностей к эффекту плацебо, обнаружилось, что хирурги считали неприемлемым его использование в хирургии, терапевты — в терапии, психотерапевты — в психотерапии, а психоаналитики — в психоанализе[285]. Более того, в одном медицинском исследовании эффект плацебо вообще квалифицировался как вредный. Вероятнее всего, подобная неприязнь врачей к плацебо объясняется как раз тем, что они безоговорочно верят в действенность собственных методов лечения, которые в результате и действуют лучше — в соответствии все с тем же эффектом плацебо!
В максимальной степени эффект плацебо проявляется в экспериментах с двойным слепым контролем, когда и пациент, и врач верят в эффективность нового метода лечения, который будет использован в предстоящих опытах. Как правило, если врач сомневается в эффективности нового метода лечения, эффект плацебо сказывается в меньшей степени. Поэтому в обычных «слепых» тестах, когда врач знает, что больной получает плацебо, а пациенту об этом не сообщают, плацебо оказывается менее действенным. Наименьший эффект наблюдается в тех случаях, когда и врач, и пациент знают о том, что в эксперименте будет использоваться плацебо. Иными словами, наилучшие результаты достигаются в том случае, когда и врач, и пациент думают, что новый метод должен оказать сильное лечебное воздействие. И наоборот, в тех экспериментах, когда больным давали весьма сильные препараты, но сообщали, что это плацебо, воздействие препаратов оказывало крайне низкий клинический эффект[286].
Таким образом, чем меньше пациенты и врачи ожидают положительного воздействия плацебо, тем меньший эффект оно оказывает. Кстати, именно это явление помогает объяснить, почему у людей появляется надежда на выздоровление после изобретения каких-то новых «чудодейственных препаратов», которые в конце концов не оправдывают ожиданий. В XIX в. это хорошо осознал французский врач Арман Труссо, который советовал своим коллегам «использовать новые лекарственные препараты для лечения как можно большего числа больных до тех пор, пока пациенты верят в их чудодейственность»[287]. Существует и множество современных примеров. Например, в течение какого-то времени лекарственный препарат хлорпромазин считался чрезвычайно эффективным при лечении шизофрении, но потом вера в него постепенно стала слабеть и в конце концов сошла на нет. В ряде экспериментов препарат с каждым разом оказывался все менее и менее действенным. Очевидно, что проявлялось уменьшение воздействия плацебо. «По-видимому, после того, как исследователи начали осознавать, что новый "чудодейственный препарат" далеко не так эффективен, как они надеялись, их ожидания, а возможно, и интерес к пациентам, резко снизились»[288]. А вот чрезвычайно характерный клинический случай, зафиксированный в 50-е гг.:
«У одного мужчины при обследовании обнаружилась злокачественная опухоль, причем в этом случае даже лучевая терапия оказалась бессильной. Ему сделали укол, введя новый экспериментальный лекарственный препарат "Кребиозен", который в то время некоторые врачи считали "чудодейственным средством" (позднее выяснилось, что он абсолютно неэффективен). Результаты вызвали настоящий шок у врачей, которые лечили пациента. По их словам, злокачественные опухоли "плавились, как снежки на горячей плите". Позднее этот человек случайно прочитал статью, где утверждалось, что препарат в действительности не мог оказать ни малейшего положительного воздействия. После этого у него вновь стали появляться злокачественные новообразования. В этот момент его лечащий врач чисто интуитивно распорядился вводить плацебо внутривенно. Пациенту сказали, что физиологический раствор, который ему вводили, был "новой, улучшенной формой" препарата "Кребиозен". Все злокачественные новообразования вновь стали быстро исчезать. Но потом пациент прочел в газетах официальное заявление Американской медицинской ассоциации, гласившее, что "Кребиозен" оказался совершенно бесполезным препаратом. Тогда он окончательно потерял веру в этот препарат и скончался буквально через считанные дни»[289].