Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда у беременных проводится с теми же заболеваниями, что и в общей популяции (тромбоэмболией легочной артерии, расслаивающей аневризмой аорты, острым перикардитом, межреберной невралгией). Тем не менее при беременности инфаркт миокарда имеет свои особенности (см. табл. 1). Инфаркты при беременности могут осложняться отеком легких — одной из главных причин смерти. Однако при беременности существует немало специфических факторов риска развития этого отёка: преэклампсия, использование токолитической терапии, эмболия околоплодными водами, септический шок, массивная инфузионная терапия.
Таблица 1
Особенности течения и диагностики ИМ при беременности
| Признак | Характеристика признака |
| Локализация | Чаще всего поражается передняя и перед- нелатеральная стенка левого желудочка |
| Этиология | Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов выявляется реже, чем в общей популяции |
| Распространённость | От 1 до 10 случаев на 100 000 родов |
| Смертность | 0,35 на 100 000 родов |
| Осложнения беременности и риск развития ИМ | Наиболее часто риск развития ИМ ассоциирован с массивной инфузионной терапией, переливанием крови, преэклампсией, эклампсией, гестационной АГ, инфекцией в послеродовом периоде |
| Перинатальные исходы у беременных | В 43% случаев наблюдались преждевременные роды и в 40% случаев рождались недоношенные дети |
| ЭКГ | Могут выявлять изменения, подобные ишемическим, у 37% пациенток, которым выполнено кесарево сечение |
| Биохимические маркёры | У беременных измерение MB КФК не используется при диагностике ИМ, так как может отмечаться ее повышение и при нормальной беременности, а также в родах и раннем послеродовом периоде |
Существуют 2 подхода к выбору тактики лечения инфаркта миокарда: консервативный метод и инвазивная тактика. При беременности вопрос о безопасности коронарного тромболизиса дискутируется до настоящего времени. В экспериментах на животных стрептокиназа, тканевый активатор плазминогена не проникали через плаценту. Однако проведение клинических исследований на человеке, по понятным причинам, затруднительно. Во время беременности особенно опасны осложнения тромболитической терапии: спонтанные аборты, вагинальные, маточные кровотечения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, поэтому беременность и 1-я неделя после родов являются относительным противопоказанием к проведению тромболизиса. Необходимо также помнить, что при беременности противопоказаны ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, осторожно следует применять неселективные b-адреноблокаторы. В остальном медикаментозная терапия при инфарктах миокарда у беременных не отличается от стандартной.
Инвазивная тактика включает проведение коронарографии с последующей реваскуляризацией миокарда (коронарная ангиопластика, аортокоронарное шунтирование — АКШ). По данным американского популяционного исследования, коронарная баллонная ангиопластика проводилась в 23% случаев инфарктов миокарда у беременных, в 15% случаев понадобилось проведение стентирования, в 6% случаев — АКШ.
Инсульт
Инсульт в период беременности — одна из самых потенциально опасных для жизни ситуаций. Материнская смертность достигает 26%, а у выживших пациенток сохраняются неврологические расстройства. При этом перинатальная смертность также достаточно высока. Инсульт в структуре причин материнской смертности составляет 12%. По данным эпидемиологических исследований, в возрастной группе от 15 до 35 лет женщины чаще страдают от инсульта, чем мужчины; распространенность инсульта у женщин репродуктивного возраста составляет 10,7 на 100 000. Возможно, это связано со специфическими женскими факторами риска развития сердечнососудистых заболеваний, такими, как беременность, прием пероральных контрацептивов, гормональная терапия и др.
Распространенность инсульта у беременных, по данным разных авторов, составляет от 11 до 200 случаев на 100 000 родов. По данным A. James (анализ данных более 3000 инсультов при беременности), распространенность инсультов составляет 34,2 на 100 000 родов, а смертность — 1,4 на 100 000 родов. Риск развития инсульта при беременности в 3 раза выше, чем у женщин в общей популяции. Большинство случаев развития инсульта при беременности происходит в III триместре и в послеродовом периоде. 76—89% всех случаев инсультов возникают в послеродовом периоде. Риск развития ишемического инсульта в послеродовом период в 9,5 раз выше, чем во время беременности, и в 23 раза выше, чем в общей женской популяции. По данным крупнейшего шведского исследования, включающего анализ около 1 000 000 родов за 8-летний период, наиболее высокий риск развития как ишемического, так и геморрагического инсульта во время беременности приходится на период за 2 дня до родов и через 1 день после них. В общей популяции обычно около 60% инсультов приходится на тромбозы, 20% — на эмболические причины, 15% — на геморрагические инсульты, 5% обусловлены редкими причинами, такими как наследственные заболевания, патология соединительной ткани, диссекция артерий, метаболические расстройства. Однако во время беременности ишемический и геморрагический инсульты встречаются примерно в равных пропорциях. В 23% случаев достоверно их причину установить не удалось. Предполагают множество различных причин: инфекция, опухоль, наследственные тромбофилии, травма, соматическая патология (ревматический порок сердца, системная красная волчанка и др.). Атеросклероз как причина развития инсульта при беременности составляет от 15 до 25%.
В настоящее время большинство неврологов полагают, что беременную с подозрением на инсульт необходимо обследовать по стандартному алгоритму. Диагноз основывается на тщательном изучении анамнеза, выявлении факторов риска и анализе клинических данных, а именно неврологической симптоматики. Необходимо как можно быстрее установить причину инсульта (ишемия или кровоизлияние). Для ишемического инсульта более характерно наличие двигательных, речевых или других очаговых неврологических нарушений. Расстройства сознания, рвота, интенсивная головная боль в большинстве случаев наблюдаются при геморрагическом инсульте. Однако патогномоничных клинических признаков для геморрагического и ишемического инсультов не существует. Такие методы, как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография, являются обязательными для дифференциальной диагностики между геморрагическим и ишемическим инсультом.
Беременность является относительным противопоказанием к проведению КТ, рентгеновской ангиографии, но в определенных случаях исследование может быть выполнено с тщательной защитой живота. Отрицательный результат КТ не исключает диагноза инсульта. В некоторых случаях результаты последующей магнитно-резонансной томографии с ангиографией подтверждали этот диагноз.
Послеродовые инсульты обычно происходят в период от 5 дней до 2 недель после родов. Клинические симптомы инсульта у беременных, такие как головная боль, изменение зрения, боль в эпигастрии, тошнота и рвота, а также очаговые неврологические дефекты часто ошибочно принимают за симптомы преэклампсии и эклампсии. Дифференциальную диагностику инсульта во время беременности проводят с теми же состояниями, что и в общей популяции: менингоэнцефалит, черепно-мозговые травмы, опухоли головного мозга, гипогликемия, уремия, печеночная недостаточность.
В настоящее время осуществляется дифференцированный подход к выбору терапии при инсульте. Лечение ишемического инсульта при верификации диагноза вследствие обтурации артерии (атеротромботический инсульт, в том числе вследствие артерио-артериальной эмболии) включает возможность проведения медикаментозного тромболизиса. Существуют строгие ограничения для тромболизиса: поступление больного в первые 3—6 часов от начала заболевания, при стабильном АД не выше 185/100 мм. рт. ст. и отсутствие изменений при КТ. Сообщений о тромболитической терапии беременных с инсультом в литературе мало. Поданным A. Murugappan и соавт., 7 женщин из 8 выжили, одна пациентка умерла (причина смерти — артериальная диссекция при ангиографии). Из 7 выживших пациенток у 3 был произведен аборт, у 2 произошел выкидыш, у 2 — благополучные роды. После инсультов примерно у 50% женщин сохраняются остаточные явления неврологического дефицита. Профилактика инсультов должна проводиться в группах высокого риска. Беременным пациенткам с ревматизмом в анамнезе следует проводить антибактериальную профилактику из-за высокого риска рецидива во время беременности. В особом наблюдении нуждаются пациентки с искусственными клапанами сердца в связи с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений. Женщины, ранее перенесшие инсульт, должны получать профилактическое лечение в течение всего срока беременности. Средством выбора считается использование аспирина и низкомолекулярного гепарина.
Пороки сердца
Необходимо отметить, что характерное для беременности увеличение объема циркулирующей крови (до 30—50% исходного и максимально к 20—24 нед беременности) создает условия для объемной перегрузки миокарда, а сама беременность представляет определенную модель развития СН, что предъявляет повышенные требования к функциональному резерву миокарда. В большинстве случаев у беременных с пороками сердца (исключая стеноз левого атриовентрикулярного отверстия) развитие СН протекает достаточно медленно, с клиническими симптомами, зависящими от перегрузки тех или иных камер сердца (лево- и правожелудочковая СН), что позволяет вовремя проводить необходимые лечебные мероприятия, определять показания к дальнейшему пролонгированию беременности. Необходимо отметить, что только тщательное наблюдение за больной со стороны кардиолога позволяет определить наиболее ранние (и неспецифичные!) клинические признаки СН.