Далее следует описание и теоретическое обоснование некоторых наиболее характерных приемов, которыми пользуется умелый терапевт-аналитик, работая с различными уровнями организации характера. Окончательной целью этой работы является содействие личности в решении задачи, на данном уровне развития непреодолимой для него — будь то задача полного творческого расцвета личности или же приобретение некоторой минимальной осведомленности о том, что он действительно существует и заслуживает чуткой поддержки.
Психоаналитическая терапия
с пациентами невротического уровня
В силу разных причин психоаналитическую терапию легче проводить с более здоровыми пациентами, чем с пограничными и психотически организованными, по крайней мере, на раннем этапе работы. Пользуясь терминами Эриксона, следует предположить наличие базового доверия, высокой степени автономии и надежного чувства идентичности. Целью терапии справедливо можно считать устранение бессознательных препятствий для получения полного удовлетворения в любви, работе и развлечении. Фрейд приравнивал “лечение” к освобождению и, следуя традициям Платона, полагал истинным то, что в конце концов сделает человека свободным. Поиск тяжелой правды о самом себе возможен с людьми невротического уровня, поскольку их самооценка достаточно эластична, чтобы допустить некоторые неприятные открытия. Соответственно, Теодор Райк (Theodor Reik, 1948) неустанно повторял, что первым условием проведения чужого или личного анализа является моральное мужество. За неимением лучшего термина, а также чтобы не углубляться в то, что же является наиболее целительным в психоаналитической терапии более здоровых людей (интерпретация? реконструкция? эмпатия? “контейнирование”?), я буду просто ссылаться на длительную терапию или терапию с открытым концом, проводимую с пациентом невротического уровня, как на “общепринятую” аналитическую терапию, понимая, что любая подобная терапия может формироваться концепцией драйвов, Эго, объектных отношений или собственного “я” — или же их сочетанием.
Общепринятые модели терапии
относительно здоровых пациентов
Невротический пациент быстро устанавливает с терапевтом рабочий альянс, когда клиницист и наблюдающая часть пациента объединяются в раскрытии прежде бессознательных защит, чувств, фантазий, надежд, конфликтов и стремлений. Если пациент стремится полностью понять свою личность с целью достижения максимально возможного уровня роста и изменения, должен быть выбран интенсивный анализ. Сегодня студенты, обучающиеся психоанализу, добиваются от большинства пациентов обязательства приходить на “три-или-четыре-сессии-в-неделю”, как того требует анализ (как правило, этого требует и институт!), но обычный аналитический опыт часто свидетельствует, что пациенты невротического уровня после периода менее интенсивной терапии решают, что хотят “пойти глубже” и переходят от аналитически ориентированной терапии (дважды в неделю или еще реже) к анализу.
Психоанализ занимает годы, но это не исключает того обстоятельства, что (особенно это касается более здоровых людей) улучшение в симптоматике или поведении наступает столь же быстро, как и при проведении любой другой терапии. Люди естественным образом чувствуют разницу между изменениями в поведении, которых можно достичь несмотря на психологию индивидуума, и теми изменениями, которые наступают в соответствии с внутренними ощущениями человека. Возможность перехода из первого состояния во второе и является одной из причин того обстоятельства, что пациенты соглашаются на проведение аналитической терапии в течение длительного времени. Аналогией в этом случае может служить разница, которую чувствует человек, склонный к алкоголизму, между начальным периодом трезвости, когда он каждую минуту проводит в борьбе, сопротивляясь соблазну выпить, и последующим выздоровлением, когда он больше уже не испытывает тяги к спиртному. Поведение (человек не пьет) одно и то же на раннем и позднем этапе трезвости, чего нельзя сказать о причинах этой перемены. Могут потребоваться годы встреч в группах Анонимных Алкоголиков и неослабная дисциплина по отношению к старым паттернам, привычкам и убеждениям, но для излеченного алкоголика переход от едва управляемой навязчивости к безразличию по отношению к алкоголю является бесценным достижением.
Людям, не готовым взять на себя обязательства относительно времени, денег и эмоциональных сил, которые налагает на них интенсивный анализ, значительную помощь может оказать психоаналитическая терапия. Большинство непрофессионалов считает, что психотерапия развивается путем модификации классического анализа в направлении к более конкретному фокусированию на проблемах. Это приводит к тому, что пациент и терапевт встречаются менее трех раз в неделю и, как правило, лицом к лицу. Терапевт в меньшей степени поощряет эмоциональную регрессию, в меньшей степени способствует развитию невроза переноса и более активен в определении тем и акцентировании того, что в более интенсивной терапии было бы идентифицировано самим пациентом. В классическом тексте Гринсона по психоанализу (Greenson, 1967) большое внимание уделяется вопросу “анализируемости”: с 1967 года стало очевидно, что классический анализ подходит только для той части пациентов, которые стремятся к психотерапевтической помощи.
Другие подходы
к относительно здоровым пациентам
Другим качеством пациентов невротического уровня является их пригодность для краткосрочной аналитической терапии, подхода, разработанного Маланом (Malan, 1963), Манном (Mann, 1973), Беллаком и Смолом (Bellak & Small, 1978), Дэванлу (Davanloo, 1978, 1980), Сифнеосом (Sifneos, 1992) и другими. Настойчивое фокусирование на конфликтной области может оказаться слишком подавляющим для некоторых людей, имеющих пограничную и психотическую структуру. В отличие от них человек, обладающий характером невротического уровня, может воспринимать это фокусирование как стимулирующее и продуктивное. Подобным же образом высокофункциональным клиентам хорошо помогает работа в аналитически ориентированной группе и в семейных вариантах терапии, в то время как пограничным и психотическим людям она часто не приносит облегчения. (Низкофункциональные пациенты поглощают так много эмоциональной энергии группы или членов семьи, что другие стороны безнадежно застревают между чувством обиды на них за то, что постоянно находятся в центре внимания, и чувством вины за эту обиду, поскольку более нарушенный человек, очевидно, и страдает больше).
Из всего вышесказанного следует: по существу, любой терапевтический подход, а не только психодинамический, будет максимально полезен для пациентов невротического уровня. Они уже обладают достаточным опытом переживаний с любимым человеком. Этот опыт позволяет им принимать благожелательность терапевта и помогает объединяться в общих усилиях. Понятно, что эти пациенты пользуются популярностью. Одна из причин того явления, что прохождение классического анализа кажется престижным, может состоять в следующем: люди, обладающие внутренней потребность быть анализируемыми, охотно реагируют и, следовательно, ценят терапию. Они являются хорошей рекламой для своих аналитиков* в отличие от пограничных пациентов, которые, например, могут — даже при том условии, что терапия им помогает — безжалостно порочить своих терапевтов в глазах окружающих или идеализировать их в такой преувеличенной манере, что у других создается впечатление, будто ими занимается виртуозный шарлатан.
Большинство психодинамических авторов знает, что интенсивный психоанализ предлагает невротически организованному человеку самую значительную пользу. Стоит порекомендовать ее каждому, у кого есть возможность предпринять глубинную терапию с высокой частотой терапевтических сессий (особенно это касается достаточно молодых людей, у которых впереди — годы жизни, чтобы пожинать плоды терапии). Я разделяю это мнение, в течение всей своей жизни ощущая пользу от хорошего классического анализа, который прошла в молодости. Тем не менее, также верно и то обстоятельство, что человек невротического уровня способен извлечь для себя пользу из опыта самых разных переживаний, а также найти источники психологического роста даже в тех условиях, которые другим могут казаться калечащими.
Читатели, чувствующие, что не получили достаточной информации об аналитической терапии относительно здоровой диагностической группы, найдут для себя больше сведений в следующих двух разделах. При обсуждении поддерживающей и экспрессивной терапии я сравню их с более традиционными подходами, и в процессе этого обсуждения каждый из видов станет более ясным и понятным.
Психоаналитическая терапия
с пациентами психотического уровня
Наиболее важным для понимания пациентов, функционирующих на симбиотическом уровне, даже если они не явно психотические, является тот факт, что эти люди находятся в состоянии паники. Неслучайно, что лекарства, помогающие при лечении шизофрении, оказывают в основном успокаивающее действие. Пациенты, склонные к психотической дезорганизации, испытывают чувство незащищенности в этом мире и всегда готовы поверить, что распад неизбежен. Применять к ним какие-либо подходы, допускающие некоторую долю двусмысленности (как это делает традиционная аналитическая терапия при работе с невротическими пациентами) — то же самое, что плеснуть бензин в пламя психотического ужаса. Соответственно, методом выбора при лечении подобных пациентов обычно является поддерживающая психотерапия.