При этом иногда следует не обращать внимания на то обстоятельство, что вы как бы разделяете искаженные представления пациента, а порою (наиболее ярко это изложено в занимательной статье Роберта Линднера “Реактивная кушетка” (“The Jet-Propelled Couth”, Robert Lindner, 1955), надо даже активно принимать систему отсчета пациента. Иногда только в подобном единении пациент будет чувствовать себя достаточно понятым, чтобы принять последующую интерпретацию (Federn, 1952). Школа “Современного психоанализа” Спотница возвысила этот метод терапии до уровня высокого искусства (Spotnitz, 1976). Первоначально созданный как “присоединение к сопротивлению” или как практикуемый “парадигматический психоанализ” (Coleman & Nelson, 1957), данный подход приобрел много общих черт с более поздним “парадоксальным воздействием”, предпочитаемым некоторыми семейными системными терапевтами. Присоединение это не столь цинично, как может показаться, поскольку даже в наиболее параноидальных построениях всегда присутствует доля правды.
Примеры присоединения при проверке ложных построений включают в себя следующие подходы: пациентка врывается в кабинет терапевта, обвиняя его в причастности к заговору с целью убить ее. Вместо того, чтобы спрашивать о существовании заговора или предполагать вслух, что она проецирует свои собственные желания, терапевт говорит: “Простите! Если я и был причастен к такому заговору, то ничего об этом не знал. Что происходит?” Другой пациент может впасть в угрюмое молчание, а когда ему помогают разговориться, признается, что он ответственен за бойню на Ближнем Востоке. Терапевт отвечает: “Наверное, это ужасно нести такое бремя вины. Каким образом вы к этому причастны?” Или пациент доверительно сообщает, что медсестра, коллега и друг терапевта, пыталась его отравить. Терапевт говорит: “Какой ужас! Почему вы считаете, что она настолько вас ненавидит, что готова убить?”
Заметьте, что во всех случаях терапевт не выражает согласия с интерпретацией событий пациентом, но и не наносит удара по самолюбию пациентов, отвергая их. И что самое важное, терапевт провоцирует дальнейшее обсуждение. Обычно стоит пациенту выпустить пар, как на смену его параноидальным идеям постепенно приходит более реалистичное понимание происходящего. Иногда терапевт может помочь, мягко спрашивая пациента о других возможных объяснениях подобного восприятия, но только после того, как пациенту дали возможность выговориться. Нередко в конце сеанса пациент переориентируется на реальность и уходит приободренным.
Теперь читатель, наверное, уже усвоил, насколько отличается работа психоаналитика с людьми психотического уровня от терапии невротиков. Не у каждого хватит характера, чтобы спокойно выполнять такую работу — ее облегчает то, что наличие контрфобии и чувство всемогущества в некоторой степени не чужды личностям многих терапевтов. Тем же, кто не обладает подобными свойствами, будет лучше попробовать себя в другой области службы психического здоровья. Один из наиболее важных моментов, который необходимо понять в процессе обучения, состоит в том, какие типы людей вам приятны и вы будете лечить их эффективно, а каких следует избегать.
Поддерживающая терапия с психотичными и потенциально психотичными людьми имеет разные цели и разные критерии по сравнению с терапией более здоровых людей. Несмотря на некоторые предрассудки, выраженные в политике сдерживания цен (позиция, для меня сравнимая с аргументом, что раковые больные должны получать аспирин), психотерапия психотиков эффективна и принимается с благодарностью (“A recovering Pacient”, 1986). Терапия людей с серьезными нарушениями может спасти им жизнь; компетентность в этой области встречается значительно реже, чем в области лечения более здоровых людей. Она эмоционально и интеллектуально стимулирует, повышает творческий потенциал. В то же время она может быть эмоционально тяжелой, опустошающей, угнетающей и неизбежно требует работы на пределе возможностей.
Психоаналитическая терапия
с пограничными пациентами
Термин “пограничный” (borderline) имеет разнообразные значения. Дело не только в том, что депрессивный человек с пограничными чертами сильно отличается от нарциссического, параноидного или истерического пограничного пациента, но и в том, что внутри категории пограничного существует широкий диапазон тяжести состояния, простирающийся от невроза, с одной стороны, до психоза, с другой (Grinker и др., 1968). Неудивительно, что чем ближе психология пациента к невротической, тем более положительно он будет реагировать на более “неприкрытое” лечение, в то время как клиенты, находящиеся на грани психоза, лучше реагируют на более поддерживающую терапию. Люди не одномерны: каждая невротическая личность обладает некоторыми тенденциями пограничной, и наоборот. Но в целом для людей с организацией личности пограничного уровня следует выбирать экспрессивную психотерапию.
Целью терапии, проводимой с пациентами, обладающими пограничной структурой, является развитие целостного, надежного, комплексного и позитивно значимого ощущения самих себя. Наряду с этим процессом происходит развитие способности полноценно любить других людей, несмотря на их изъяны и противоречия. Для пограничных людей возможно постепенное продвижение от неустойчивой реактивности к стабильному приятию своих чувств, ценностей и восприятия жизни, несмотря на трудности, которые они представляют для терапевта, особенно на ранних стадиях лечения.
Теоретики с разными представлениями о природе возникновения пограничной структуры личности подчеркивали различные аспекты терапевтической работы (Balint, 1968; Kernberg, 1975; Masterson, 1976; G. Adler & Buie, 1979; Giovacchini & Boyer, 1982; Pine, 1985; G. Blanck & R.Blanck, 1986; Searles, 1986; Stolorow, Brandchaft & Atwood, 1987; Meisner, 1988). Нередко в книгах и статьях по психоаналитической терапии отмечаются некоторые методические требования для работы с более тяжелыми, но не психотическими людьми (Eissler, 1953; Stone, 1954). В литературе по технике работы с пограничными клиентами существуют значительные расхождения, которые не могут вместиться в два параграфа, но я все же упомяну о двух общепринятых принципах лечения, которые будут понятны новичкам в психоанализе.
Экспрессивная техника: безопасные границы
Экспрессивная терапия имеет много общего как с поддерживающей, так и с вскрывающей терапией: пациента просят говорить все, что приходит ему на ум; терапевт помогает ему в этом разобраться; обе стороны ожидают, что в результате череды инсайтов и налаживания благоприятных дружеских отношений будут происходить изменение и рост личности. Но различия существенны. Большинство из них проистекает из того обстоятельства, что пограничная личность, по определению, не имеет интегрированного наблюдающего Эго, наблюдающего объекты так, как их видит терапевт. Вместо этого пограничная личность подвержена хаотичному метанию между различными состояниями Эго, не обладая пока способностью собрать их воедино.
Несмотря на то, что пациенты в пограничном состоянии обладают большей способностью к доверию, чем психотически организованные люди, и не требуют от терапевта постоянной демонстрации того факта, что в его кабинете они находятся в безопасности, может потребоваться несколько лет, чтобы добиться такого терапевтического альянса, который при работе с невротиком возникает через несколько минут после знакомства. В то время, как психотик, скорее, стремится психологически слиться с врачом, а невротик — сохранить свою отдельную идентичность, пограничная личность мечется, “дезориентируя себя и других”, между симбиотической привязанностью и злобной изолированной отделенностью. (Оба состояния угнетают: одно вызывает ощущение, что тебя поглощают, другое — чувство покинутости).
Ввиду нестабильности состояния Эго, решающим моментом терапии таких пациентов является установление постоянных условий терапии — то, что Роберт Лангс (Robert Langs, 1973) назвал терапевтическими рамками. Это включает в себя не только время и оплату, но и многочисленные решения по поводу границ взаимоотношений, которые редко приходится принимать в работе с другими клиентами. Обычно возникают проблемы такого рода: “Можно мне позвонить вам домой?”, “Что, если я захочу покончить с собой?”, “Вы можете по каким-либо причинам нарушить конфиденциальность?”, “Как долго я смогу пропускать сеансы, не платя за это?”, “Можно я посплю на полу у вас в приемной?”. “Вы напишете моему профессору, что я был слишком подавлен, чтобы сдавать экзамен?”
Некоторые из этих ситуаций находят свое выражение в форме вопросов; другие проявляются в виде действия, пока проверяются границы взаимоотношений (например, вы находите клиента спящим на полу в приемной). У пограничного пациента может возникать бесконечное количество подобных вопросов, и терапевту важно знать, что главное не то, какие условия будут поставлены (они могут варьироваться в зависимости от личности пациента и предпочтений терапевта), а то, чтобы они были поставлены, постоянно проверялись и подкреплялись особыми санкциями, если пациент им не следует*.
Пограничные пациенты часто будут гневно реагировать на установленные терапевтом границы, но в любом случае они получат следующую терапевтическую информацию: (1) терапевт рассматривает пациента как взрослого человека и уверен в его способности справиться с фрустрацией; (2) терапевт отказывается от того, чтобы его эксплуатировали, и поэтому служит моделью самоуважения. Обычно история жизни людей пограничного уровня свидетельствует о том, что они нередко испытывали на себе противоречивые воздействия: им потворствовали во время регрессии (и, как правило, игнорировали, когда они находились в соответствующем их возрасту состоянии), от них ожидали разрешения себя эксплуатировать, и они позволяли это с собой делать.