Парадоксально, но другим бременем для репутации психоанализа оказалась его привлекательность. По мере того, как его концепции получали распространение, они приобретали не только осуждающее, но также и упрощенное значение. Полагаю, что психоаналитически наивному читателю будет трудно относиться непредвзято к прилагательному “мазохистический”, не реагируя на это таким образом, что человек, определяемый именно так, любит боль и страдания. Такая реакция понятна, но невежественна; история психоаналитической концепции мазохизма изобилует гуманистичными, проницательными, полезными и нередукционистскими наблюдениями, касающимися того, почему некоторые люди периодически ставят себя в болезненные для них ситуации, несмотря на то, что часто сознательно геройски стремятся к обратному. То же самое можно сказать и про другие термины, “захваченные” неаналитическими клиницистами и авторами популярной литературы, бойко или снисходительно спорившими об их значении.
Понятия нередко подвергались размыванию, став общеупотребительными. Термин “травма” в его популярном употреблении потерял свои катастрофические оттенки, он часто обозначает “дискомфорт” или “оскорбление”. “Депрессия” стала неотличимой от коротких периодов плохого настроения. Термин “паническое расстройство” был призван восстановить для нашего уха смысловые коннотации старых, чрезвычайно полезных фраз “тревожные неврозы” и “тревожные атаки”, поскольку слово “тревога” стало применяться практически ко всему для обозначения самых различных состояний: некто испытывает тревогу на деловом завтраке, а кто-то — на огневом рубеже.
Столкнувшись с этим обстоятельством, я оказалась в затруднении относительно того, в каком виде представить определенную часть материала данной книги. Как человек, я пытаюсь учитывать существующие предпочтения небольших групп, касающиеся того, как их нужно называть. Я уважаю чувства пациентов, которые проявляют чувствительность к употреблению определенных диагностических категорий (например, тех, кто чувствует, что “биполярный” менее “объективирующий” термин, чем “маниакально-депрессивный”). Но с точки зрения обучения, мне кажется, что переименование вещей, а не использование их сегодняшних названий — это довольно пустое занятие. Замена термина “мазохистический” на “саморазрушительный”, “истерический” на “театральный” может быть понятным образом предпочтительной для неаналитических терапевтов, которые хотят избежать терминов, содержащих психоаналитические положения. Но подобные замены будут иметь мало смысла для тех из нас, кто мыслит аналитически и предполагает в формировании характера действие бессознательных процессов.
Мое несколько амбивалентное решение по поводу языка этой книги сводится к употреблению в основном традиционной психоаналитической терминологии, иногда чередующейся с более современными эквивалентными терминами, в надежде несколько уменьшить тяжеловесность профессионального жаргона. Так как я стремлюсь повысить у своих читателей осознание причин, по которым определенное название было выбрано для обозначения особенностей того или иного характера, я буду в основном полагаться на знакомый психоаналитический язык и попытаюсь сделать его легкоупотребимым*. У читателя без психоаналитической подготовки это может вызвать ощущение анахроничного или даже скрытого осудительного тона всего текста, но я могу только просить этого человека постараться временно отложить критику и дать дорогу именно аналитической традиции в размышлении о возможной полезности используемых терминов.
Замечания относительно общего тона книги
Почти все, что можно сказать об индивидуальных паттернах характера и об индивидуальных значениях, даже в контексте принятия основного психоаналитического подхода, является спорным. Многие концепции, центральные в аналитическом мышлении, не только не могут быть систематически экспериментально изучены и оценены, но в силу внутренней своей природы настолько сопротивляются конкретному приложению и использованию, что трудно даже представить, как они могли бы быть эмпирически проверены (см. Fisher & Greenberg, 1985). Многие ученые склонны относить психоанализ скорее к герменевтике, нежели к науке, частично из-за указанного сопротивления данного предмета исследованию научными методами как они определяются современными философами науки (см., например, Grunbaum, 1979).
В концепции столь же абстрактной и сложной, как сам характер человека, многое из того, что нам сегодня известно, было получено благодаря приращению сравнимого и разделяемого клинического опыта людей, говорящих на одном метапсихологическом языке. Я осознаю, что психоаналитики имеют репутацию людей, самонадеянно настаивающих на своих формулировках в отсутствие “твердых” доказательств и даже при наличии противоречивых данных; поэтому я старалась избегать тона самодовольной или снисходительной уверенности. С другой стороны, существует значительное согласие клиницистов во многом из того, о чем пойдет речь в настоящей книге, и я предпочла бы не перегружать внимание читателя перечислением возражений, разночтений, исключений и предостережений каждый раз, когда я делаю те или иные обобщения.
Поэтому я могла ошибиться, сделав акцент скорее в сторону переупрощения, чем переусложнения, трактуя некоторые идеи, возможно, более широко, чем это посчитали бы оправданным многие вдумчивые исследователи и опытные профессионалы. Надеюсь, что я сделала это, по крайней мере, с подобающим смирением. Данный текст адресован начинающим практикам. Мне не хотелось увеличивать тревогу, неизбежно сопровождающую процесс становления терапевта, так как я представляю себе бесконечные сложности этого явления. Все мы обучаемся достаточно быстро, благодаря непредсказуемым нюансам отдельных терапевтических взаимоотношений, внутри которых мы и развиваемся, точно так же, как быстро бледнеют наши самые элегантные и удовлетворяющие нас формулировки рядом с тайной, какой является человеческая природа. Поэтому я верю, что мои читатели смогут развить мои построения.
Часть I.
Концептуальные положения
Следующие шесть глав включают в себя обоснование диагноза характера, обзор основных направлений в психоанализе и их соответственный вклад в модели структуры личности, исследование различий в характерах, отражающих разные проблемы развития, комментарий о том, как эти проблемы отражаются в терапии, и изложение психоаналитической концепции защит и их роли в определении характера. Вместе они образуют способ осмысления существования, свойственный каждому индивидууму, под которым мы и понимаем характер.
Кульминацией этого раздела является наглядное представление диагностических возможностей в пространстве, определяемом двумя осями. Такая схема является и произвольной, и упрощенной, однако я нашла ее полезной при подведении терапевтов к центральным динамическим формулировкам и их клиническим приложениям. По моим сведениям, такое графическое представление типов характеров в аналитической литературе еще не появлялось, хотя я считаю, что оно в ней подразумевается*.
Другие аналитики предлагали иные наглядные представления диагностических вариантов (например, Kohut, 1971; G.Blanck & R.Blanck, 1974; Greenspan, 1981; Kernberg, 1984; Horner, 1990). В каких-то планах моя диаграмма включает идеи этих людей, в каких-то — нет. Моя цель состоит не в оспаривании другой организации понимания развития, структуры и концепции темперамента, но в том, чтобы предложить вновь пришедшим в эту сложную область синтезированный и целостный образ.
1. Зачем нужен диагноз?
Для многих людей, в том числе для некоторых терапевтов, слово “диагноз” — “плохое” слово. Все мы знаем о неправильном использовании психодиагностических формулировок: сложная личность легкомысленно упрощается интервьюером, который испытывает тревогу из-за неопределенности; страдающий человек лингвистически дистанцируется клиницистом, не выносящим болезненных чувств; беспокойного пациента наказывают навешиванием патологизирующего ярлыка. Расизм, сексизм, гетеросексуализм, классовость и множество других предрассудков могут (и это уже происходит) с легкостью оправдываться нозологией. Сейчас, когда страховые и медицинские компании диктуют особые условия для многих диагностических категорий, зачастую пренебрегая мнением терапевтов, процесс оценивания особенно подвержен извращениям. Так что примеры злоупотребления психодиагностическими понятиями можно легко продемонстрировать. Впрочем, из того, что нечто может быть извращено, вовсе не следует, что его необходимо отбросить за ненадобностью. Любое зло может быть совершено во имя любви, патриотизма, христианства — не потому, что сами эти понятия порочны, а вследствие их извращения. На самом деле важным является вопрос: может ли осторожное, беспристрастное применение психодиагностических концепций увеличить шансы пациента на получение помощи?
Существует по меньшей мере пять взаимосвязанных достоинств диагностики, когда она производится разумно и после соответствующей подготовки: (1) использование диагноза для планирования лечения, (2) заключенная в нем информация о прогнозе, (3) защита интересов пациентов, (4) то, что диагноз может помочь терапевту в эмпатии своему пациенту и, наконец, (5) диагноз может уменьшить вероятность того, что некоторые боязливые пациенты уклонятся от лечения. Кроме того, существуют и другие выгоды диагностического процесса, которые непрямым образом могут облегчать терапию.