“Я думаю, что в идеале вам следовало бы работать над проблемой в течение долгого времени. Проблема не допускает быстрого решения. К сожалению, мы не можем дать то, что вам необходимо. Можно предложить следующие возможности, некоторые из них могут оказаться для вас полезными, но добиться желаемого результата в наших условиях, к сожалению, невозможно”.
Напротив, поверить самому или уверить клиента, что эффективная терапия возможна, несмотря на очевидные внешние ограничения, значило бы вызвать чувство вины и в самом себе, и в клиенте (“Значит, со мной что-то не в порядке, если значительный прогресс, возможный в результате краткосрочной терапии, не имел места в действительности?”).
Так же легко привести обратные примеры. В эпоху, которую иногда называют золотой эпохой психоанализа, многие люди посещали психоаналитиков годами, в то время, как им следовало бы прибегнуть к медикаментозному лечению, посещать группу поддержки или прибегнуть к терапии параллельно с медикаментозным лечением. Тщательная диагностическая оценка уменьшает вероятность того, что человек потратит годы на отношения с профессионалом, от которого он не получает ничего или почти ничего.
Установление эмпатии
Термин “эмпатия” в последнее время истерся и практически потерял свою содержательность. И все же не существует другого слова, которое означало бы “чувствовать вместе с”, а не “чувствовать вместо”, что и составляет внутреннее различие между эмпатией и симпатией (или состраданием, жалостью, интересом и подобными понятиями, подразумевающими определенную степень защитного дистанцирования от страдающего человека). Слово “эмпатия” зачастую используют неправильно, подразумевая под ним теплое, ободряющее, одобряющее отношение к пациенту независимо от его эмоционального состояния. Я хочу здесь подчеркнуть: в этом разделе и далее в настоящей книге я использую термин “эмпатия” в его буквальном значении, указывающем на способность эмоционально воспринять душевное состояние клиента.
Я очень часто была свидетельницей того, как мои коллеги-терапевты жестоко обвиняли себя “в неспособности эмпатировать” в тех случаях, когда они испытывали по отношению к клиенту враждебное чувство или испуг. При этом они имели в виду, что хотели бы не испытывать таких сильных отрицательных чувств; порой неприятно сознавать глубину примитивной ненависти и страдания, которые может включать в себя процесс терапии — факт, о котором нас никто не предупреждал, когда мы принимали решение посвятить свою жизнь людям, оказывая им помощь. В данном случае терапевты скорее страдают от высокого, а не от низкого уровня сопереживания, поскольку в действительности они чувствуют вместе со своим пациентом его враждебность, ужас, несчастье, другие болезненные состояния ума. Аффекты людей, проходящих психотерапию, могут быть крайне отрицательными, и это вызывает в других что угодно, кроме теплой ответной реакции.
То, что не следует вести себя в соответствии с подобными чувствами, ясно даже для совершенно не подготовленного человека. То, что подобная реакция потенциально имеет большую ценность, менее очевидно, но это так. Наблюдая эти чувства в самом себе, терапевт может составить хороший диагноз, на основе которого он выбирает путь воздействия на проблемы клиента, основываясь на искреннем сопереживании, а не на шаблонном сострадании, привычно раздаваемом независимо от уникальной индивидуальности человека, сидящего в кресле напротив.
Например, тот, кого интервьюер воспринимает как манипулятивного пациента, может оказаться истерическим или социопатическим. Ход терапии будет зависеть от диагностической гипотезы. Для больного истерией было бы правильным показать понимание глубины страха и чувства беззащитности, преследующих пациента. В случае социопатии пациенту следовало бы сухо дать понять, что вы оценили его мастерство вводить людей в заблуждение, и в то же время необходимо дать понять, что не были обмануты. Если терапевт не пойдет дальше определения “манипулятивный”, вне более широкого диагностического контекста, маловероятно, что у пациента появится какая-либо надежда быть понятым. Если проблема слишком обобщается и все манипулятивные пациенты рассматриваются как истерические или, напротив, как социопатические, терапевтический контакт будет осуществляться лишь время от времени. Больной истерией может чувствовать себя опустошенным, когда его подозревают в циничном притворстве в то время, как он отчаянно нуждается в утешении испуганного ребенка, находящегося внутри него; социопатический пациент не почувствует ничего иного, кроме презрения к терапевту, который не понимает его желания “обойти” всех других.
Другой пример полезности диагностики при установлении сопереживания может быть найден в обычной ситуации пограничного пациента, звонящего по телефону доверия, угрожая самоубийством. Служащие заведений первой психологической помощи подготовлены скорее к ответу в стиле экстренного вмешательства, нежели в стиле диагностики, и в большинстве случаев такой метод работает хорошо. Но в ситуации с пограничным пациентом такой метод не работает, о чем свидетельствует беспокойное раздражение, высказываемое работниками этих служб, когда их спрашивают о подобных случаях (Shinefield, 1989).
Для большинства людей, угрожающих самоубийством, наилучшим ответом будет ответ, предлагаемый методом экстренного вмешательства: оценить намерение самоубийства, спрашивая о плане, средствах, действенности этих средств (Litman & Farberow, 1970). Однако личности с пограничной организацией склонны говорить о самоубийстве не тогда, когда они действительно хотят умереть, а когда они находятся в состоянии, которое Мастерсон (Masterson, 1976) метко назвал “депрессией заброшенности”. Необходимо, чтобы их отчаяние и паника были нейтрализованы ощущением, что кому-то небезразлично, как плохо они себя чувствуют. Обычно они усваивают в своих семьях, что никто не обращает внимания на ваши чувства, пока вы не угрожаете нанести себе увечья. Оценка же искренности намерения к самоубийству только изводит их, поскольку собеседник, в терминах не очень осознанного субъективного опыта пациента, отвлечен содержанием их угрозы, в то время как они жаждут говорить о ее контексте.
Попытки врача следовать стандартной процедуре экстренного вмешательства (например, Kalafat, 1984) без разумной диагностики могут быть антитерапевтическими и даже опасными, поскольку это может подтолкнуть подобного пациента к мысли, что, для того чтобы быть услышанным, нужно продемонстрировать, а не просто говорить о самоубийстве. Такие случаи, кроме того, оставляют у терапевта чувство ненависти к пациенту, поскольку кажется, что пациент просит помощи, а затем отвергает искренние попытки помочь ему (Frank и др., 1952). Врачи экстренной психологической помощи, натренированные на выявление пограничных случаев, отвечают на мучительные аффекты, стоящие за угрозой самоубийства, а не пытаются проделать немедленную оценку намерений клиента; как это ни парадоксально, они, возможно, предотвращают больше саморазрушительных актов, чем те их коллеги, которые сразу оценивают намерение к самоубийству. Кроме того, они не так подвержены деморализующему чувству ненависти к клиенту, не желающему “сотрудничать” или “быть правдивыми”.
Предотвращение уклонения от лечения
Вопросом, тесно связанным с установлением эмпатии, является удержание пугливых пациентов. Многие ищут помощи профессионала, а затем пугаются того, что привязанность к психотерапевту может таить в себе большую опасность. Например, гипоманиакальные пациенты стремятся разорвать отношения, как только у них развивается желание быть зависимыми, поскольку предыдущий опыт зависимости этих людей от других кончался весьма плачевно. Люди, самоуважение которых требует от них отрицания того, что они нуждаются в помощи другого, будут стремиться рационализировать желание тоже уклониться от лечения, как только сформируется привязанность, поскольку они чувствуют себя униженными в момент начала внутреннего осознавания эмоциональной важности для себя другого человека.
Опытные диагносты чаще всего знают под конец интервью, имеют ли они дело с человеком, склонным к уклонению от лечения. Терапевт не только успокоит такого пациента, сказав ему, как будет трудно пройти курс лечения целиком, и показав свое эмоциональное понимание, но это также увеличит вероятность того, что пациент устоит перед искушением бросить лечение.
Прочие выгоды
Люди чувствуют себя более комфортно, когда интервьюер держит себя с ними спокойно. Терапевтические отношения будут иметь лучший старт, если клиент почувствует интерес терапевта, его относительное спокойствие, уверенность в том, что соответствующее лечение может быть начато сразу, как только пациент будет лучше понят. Терапевт, который чувствует искушение начать делать терапию без хорошего предварительного понимания динамики пациента и структуры его характера, подвергает себя ненужным волнениям, подобно шоферу с некоторым чувством направления, но без дорожной карты*. Пациент почувствует это и начнет сомневаться в компетентности врача. Такие воспроизводящие себя циклы могут приводить ко всем видам ятрогенных проблем.
Пожалуй, одна из причин недоверия терапевтов к диагностике лежит в боязни неправильного диагноза. К счастью, первоначальный диагноз не должен быть “правильным” для того, чтобы реализовать многие упомянутые преимущества. Диагностическая гипотеза создает для интервьюера возможность сфокусированной деятельности при низком уровне тревоги, независимо от того, подтвердит ли дальнейший ход терапии эту гипотезу или нет. Более того, профессионал может гибко относиться к формулировке, не теряя из виду сам процесс. Пациент чаще всего будет благодарен за то, что врач избегает притворства и готов внимательно рассматривать различные возможности.