В-четвертых, можно многократно подчеркивать различия между мыслями и действиями, демонстрируя наиболее ужасающие фантазии в качестве примера замечательного, восхитительного, творческого извращения человеческой природы. Способность терапевта чувствовать удовольствие от враждебности, алчности, похоти и тому подобных далеко не блестящих тенденций без отреагирования их вовне помогает пациенту уменьшить страх перед неподконтрольной злой сущностью. Ллойд Сильверман (Lloyd Silverman, 1984) подчеркнул огромное значение рекомендации, следующей за интерпретацией чувств и фантазий: просто наслаждайтесь ими, — что является особенно важным направлением работы с параноидными пациентами. Иногда, в отсутствие данного аспекта терапии, пациенты приходят к мысли, что цель терапии состоит в том, чтобы помочь им “очиститься” от подобных чувств, а не принять их как часть обстоятельств человеческой жизни.
Когда одна из моих дочерей была дошкольницей, воспитательница провозгласила, что добродетель заключается в “думании хороших мыслей и делании хороших дел”. Это заявление обеспокоило мою дочь. Она получила большое облегчение, когда, прокомментировав данное утверждение, я сказала, что не согласна с ее воспитательницей. Думать плохие мысли —даже забавно, особенно если делать хорошие дела, несмотря на эти мысли. После этого моя дочь в течение четырех месяцев (особенно когда она пыталась не обидеть свою маленькую сестричку) делала озорное лицо и объявляла: “Я делаю хорошие дела и думаю очень плохие мысли!” Девочка училась намного быстрее, чем люди, всю жизнь путающие фантазии и реальность. Но то, чему я пыталась научить ее, оказалось тем же посланием, которое исцеляет параноидных клиентов.
В-пятых, вы должны быть гипервнимательны к границам. Если, работая с другим типом пациентов, иногда можно одолжить книгу или спонтанно восхититься новой прической, то по отношению к параноидному индивиду подобное поведение чревато осложнениями. Параноидные пациенты все время обеспокоены тем, что терапевт может отступить от своей роли и будет использовать их для каких-то своих целей, не имеющих отношения к психологическим нуждам. Даже тот, кто развил интенсивный идеализирующий перенос и утверждает, что хочет “настоящей” дружбы с терапевтом, реагирует страхом, если терапевт действует таким образом, что покажется нетипично активно предъявляющим свое собственное “Я”.
Последовательность является определяющей для возникновения чувства безопасности у параноидного человека. Непоследовательность стимулирует фантазии, что желания имеют слишком большую силу. Индивидуальные границы терапевта (как он относится к пропуску сессий или к телефонным звонкам к себе домой) имеют меньшее значение, чем то, насколько надежно они соблюдаются. Для параноидного человека более терапевтично злиться и огорчаться по поводу ограничений в отношениях, чем беспокоиться о том, что терапевта действительно можно соблазнить или внушить ему страх и вывести из его обычного состояния. В то время как в сердце депрессивного человека неожиданное отклонение, говорящее о заботе терапевта, может зажечь искру надежды, в параноидном человеке оно будет разжигать пламя тревоги.
В этой связи следует отметить риск псевдоэротической трансферной “бури” у параноидных клиентов. Терапевт того же пола, что и пациент, должен быть даже более профессионально подкован, чем терапевт противоположного пола, потому что многие параноидные личности подверженны гомосексуальной панике. Но и те и другие могут внезапно обнаружить себя мишенью интенсивной сексуализированной жажды или ярости. Сочетание чрезвычайной психологической депривации и когнитивной путаницы (привязанность и секс, мысли и действия, внутреннее и внешнее) часто приводит к эротизированным неправильным толкованиям и страхам. Лучшее, что может сделать терапевт, это восстанавливать терапевтические рамки, выдерживать вспышки, нормализировать чувства, стоящие за извержениями, и проводить разделение между чувствами и поведенческими ограничениями, которые делают психотерапию возможной.
И, наконец, решающим является тот факт, что параноидным пациентам передается и сила личности, и недвусмысленная откровенность. Вследствие того обстоятельства, что они так полны враждебности и агрессивных стремлений, так запутаны относительно того, где кончаются мысли и начинаются действия, и так мучаются чувством разрушительного всемогущества, их наибольшее беспокойство в терапевтических отношениях связано с тем, что их злобные внутренние процессы повредят терапевту или разрушат его. Им следует знать, что человек, работающий с ними, сильнее их фантазий. Иногда то, насколько уверенно, прямо и бесстрашно терапевт произносит сообщения, означает больше, чем то, что именно говорится.
Большинство людей, которые писали о реальном опыте работы с параноидными людьми (в противоположность литературе по теории происхождения параноидного процесса) подчеркивали уважение, честность, такт и терпение (Fromm-Reichmann, 1950; Arieti, 1961; Searles, 1965; MacKinnon & Michel, 1971; Karon, 1989; Hammer, 1990). Некоторые исследователи, особенно те, кто работал с психотическими пациентами, рекомендовали одобрять взгляд пациента на реальность для того, чтобы создать ему подтверждение, достаточное для начала освобождения от параноидных конструкций, которые терапевт и клиент теперь, по-видимому, разделяют (Lindner, 1955; Spotnitz, 1969). Однако большинство авторов придерживалось точки зрения, что стоит высказывать уважение к искажениям в видении пациента и избегать уничтожающей критики, не заходя столь далеко.
Вследствие мучительной чувствительности параноидных пациентов к оскорблению и угрозе их невозможно терапевтировать без некоторого количества травматических срывов. Иногда терапевтическая работа похожа на бесконечное упражнение в предупреждении причинения травмы пациенту. Более того — и это следует поставить на службу своему пониманию — вы должны уметь выносить продолжительное ощущение оставленности и одиночества: люди с параноидной психологией не склонны давать подтверждение в форме словесного признания или видимого принятия. Но преданный делу, разумно смиренный, честный практик после нескольких лет работы с параноидным человеком может добиться радикальных изменений и, испытывая гнев и негодование пациента, обнаруживает глубинный источник теплоты и благодарности.
Дифференциальный диагноз
Поставить диагноз параноидной личностной структуры обычно бывает достаточно просто за исключением, как отмечалось ранее, тех случаев, когда индивид является высокофункционирующим и пытается сохранить степень своей паранойи скрытой от интервьюера. Как и при работе с шизоидными клиентами, так и в ситуации с явно параноидным пациентом оправдано внимание к возможности психотического процесса.
Параноидная личность в сравнении с психопатической
В главе 7 я прокомментировала дифференцирующее значение вины как центральной динамики в соответствующих психологиях параноидных и антисоциальных людей. Я должна также упомянуть любовь. Если параноидный человек чувствует, что вы разделяете с ним основные ценности и вас можно считать стоящим над всеми бедами, фактически, не существует предела верности и великодушию, на которые он способен. Процессы проекции являются общими с антисоциальными личностями. Но там, где психопаты абсолютно неэмпатичны, параноидные личности глубоко связаны с объектом. Главную угрозу для продолжительной привязанности в ситуации с параноидной личностью представляет не недостаток чувствительности к другим, а, скорее, опыт предательства; фактически, они способны прекратить отношения, продолжавшиеся 30 лет, когда чувствуют, что с ними поступают несправедливо. Эти люди связаны с другими на основе аналогичных чувств исходной морали, следовательно, ощущают, что они сами и их объекты любви едины в понимании того, что хорошо и правильно. Любые моральные нарушения со стороны личности, с которой они идентифицируются, ощущаются как порок в себе, который должен быть искоренен посредством изгнания виновного в преступлении объекта. Но история прерванных взаимоотношений — это не то же самое, что неспособность к любви.
Параноидные личности в сравнении с обсессивными
Обсессивные личности подобны параноидным индивидуумам в чувствительности к вопросам справедливости и правил, в ригидности и отрицании “нежных” эмоций, в озабоченности проблемой контроля, в подверженности стыду и склонности к праведному негодованию. Они также глубоко вникают в детали и могут неправильно понимать картину в целом благодаря своей фиксации на мелочах. Кроме того, обсессивные личности при декомпенсации в психозы могут соскальзывать постепенно от иррациональных навязчивостей в параноидный бред. Многие люди обладают одновременно и параноидными, и обсессивными чертами.
Однако люди данных диагностических категорий отличаются по той роли, которую в их историях и восприятиях играет унижение; обсессивная личность боится контроля, но не испытывает страха физического повреждения и морального уничтожения, свойственного параноидной. Обсессивные пациенты пытаются скооперироваться с интервьюером, несмотря на свою оппозиционность, и работающие с ними терапевты не испытывают той степени тревоги, которую вызывают параноидные пациенты. Стандартная психоаналитическая техника бывает полезна для обсессивных клиентов. Яростная реакция на обычные прояснения и интерпретации в ситуации с пациентом, который диагностирован как обсессивный, могут являться первым знаком того, что у него доминируют параноидные качества.
Параноидная личность в сравнении с диссоциативной