Большинство людей с множественным расстройством личности имеют дополнительную личность, которая несет паранойю в системе личности и может производить на интервьюера впечатление, что она представляет собой целую личность. Поскольку плохое эмоциональное обращение ведет к происхождению и паранойи, и диссоциации, то сосуществование у отдельного индивидуума данных процессов является обычным. В главе 15 я буду обсуждать диагностику диссоциативных расстройств достаточно основательно, так что станет понятно, как выделить индивидуумов с параноидной личностью из диссоциативных лиц с параноидной дополнительной личностью или параноидными тенденциями.
Заключение
Я описала явные и латентные качества людей, обладающих преимущественно параноидными личностями, подчеркивая их опору на проекцию. Возможные этиологические переменные включают в себя внутренне присущую агрессивность или раздражительность, а также — как следствие — подверженность чувству страха, стыда, зависти и вины. Я рассмотрела роль формирующих переживаний угрозы, унижения и процессов проекций в семейной системе, а также значение одержимо-тревожных противоречивых посланий в развитии данного вида личностной организации. Кроме того, я описала чувство собственного “Я” параноидной личности как попеременно беспомощно уязвимое и всемогуще разрушительное, с постоянной озабоченностью, происходящей из глубинной хрупкости идентичности и самоуважения. Обсуждалась интенсивность процессов переноса и контрпереноса — особенно тех, что включают в себя злость.
Технические рекомендации терапевту, работающему с параноидным пациентом, предполагают, что ему следует демонстрировать добродушно-юмористическое восприятие собственной личности и так же подходить к оценке человеческих слабостей; работать скорее с аффектами и процессами, нежели с защитами и содержанием; идентифицировать специфические “осадки”, лежащие в основе симптоматичной потери душевного равновесия, избегая прямых атак на параноидные интерпретации переживаний; производить различие между идеями и действиями; сохранять границы; передавать позицию личностной силы, аутентичности и уважения. И, наконец, в настоящей главе лица с преимущественно параноидной психологией дифференцировались от лиц с психопатической, обсессивной и диссоциативной личностной организацией.
Дополнительная литература
Наиболее понятной книгой о паранойе могут быть “Параноидные процессы” Мейсснера (Meissner (1978) “The Paranoid Process”). Однако глава книги Шапиро (Shapiro, 1965), посвященная параноидному стилю, написана лучше, короче и более жизненна.
11. Депрессивные
и маниакальные личности
В этой главе я собираюсь рассмотреть людей, чьи характерологические паттерны создаются депрессивной динамикой. Я коротко рассмотрю психологию тех, чьи личности характеризуются отрицанием депрессии — тех, кто может быть назван маниакальными, гипоманиакальными или циклотимиками. Люди последней диагностической группы руководствуются жизненными стратегиями, противоположными тем, которые бессознательно используются депрессивными людьми. Но все же основные организующие темы, ожидания, страхи, конфликты и бессознательные объяснительные конструкты депрессивных и маниакальных людей аналогичны.
Хорошо известно, что многие люди переживают чередование депрессивных и маниакальных состояний психики; те из них, чье состояние соответствует психотическому уровню, обычно описываются как имеющие “маниакально-депрессивное” заболевание. В настоящее время их предпочитают называть “биполярными”. Предыдущий термин предполагает наличие галлюцинаций и суицидальных тенденций, тем не менее множество людей, никогда не имевших психотического опыта, отмечены циклами мании и дистимии. В каждой области континуума развития находятся и люди, преимущественно депрессивные и преимущественно маниакальные, и те, кто периодически переходит от одного полюса к другому*.
Депрессивные личности
По мнению многих аналитических комментаторов (Frances & Cooper, 1981; Kernberg, 1984), нашему коллективному профессиональному пониманию депрессивной психологии было создано излишнее препятствие, когда создатели DSM-III решили поместить все депрессивные и маниакальные состояния под заголовок “Растройства настроения”. При этом, а также отказавшись от использования категории “депрессивная личность”, они сделали акцент на аффективных аспектах дистимических состояний и несколько пренебрегли ценностью когнитивных, сенсорных, поведенческих аспектов и компонентов воображения, которые в равной степени важны в феноменологии депрессии. Как следствие, такое решение отвлекло наше внимание от понимания тех защитных процессов, которые характеризуют депрессивных людей даже тогда, когда они не находятся в клинически депрессивном состоянии*.
Нет сомнений в том, как выглядит клиническая депрессия. Кроме того, многие из нас имели несчастье страдать от депрессивного состояния. Непреходящая печаль, сниженная энергетика, ангедония (неспособность радоваться обычным удовольствиям) и вегетативные нарушения (проблемы питания, сна и саморегуляции) являются очевидными. Фрейд (Freud, 1917) был первым, кто сравнил и противопоставил депрессивные (“меланхолические”) состояния нормальному переживанию горя. Он обнаружил важное различие между этими двумя состояниями: при обычных реакциях горя внешний мир переживается как уменьшившийся каким-либо важным образом (потеря значимой личности), в то время как при депрессивных состояниях то, что переживается как потерянное или разрушенное, является частью самого себя. Следовательно, в некотором смысле депрессия противоположна переживанию горя. Люди, которые проходят процесс переживания горя нормальным образом, не становятся депрессивными, даже при том условии, что они глубоко печалятся в течение некоторого периода времени после тяжелой утраты или потери.
Когнитивные, аффективные, сенсорные процессы и воображение, которые резко тормозятся при внезапной клинической депрессии (особенно это наблюдается у личностей без сильных дистимических наклонностей), в психике тех из нас, кто является депрессивными личностями, действуют хроническим, организующим, самостабилизирующим образом (Laughlin, 1956, 1967). Возможно, если иметь в виду читателей настоящей книги, сочетание “тех из нас” особенно уместно: если доверять профессиональным впечатлениям, существенное количество психотерапевтов является характерологически депрессивным. Мы вполне естественно эмпатически откликаемся на печаль, ощущаем раны в самооценке, ищем близости и сопротивляемся потере и приписываем наши терапевтические удачи усилиям наших пациентов, а неудачи — нашим собственным личными ограничениям.
Гринсон (Greenson, 1967), комментируя связь между депрессивной чувствительностью и необходимыми качествами успешных терапевтов, пошел так далеко, что высказал следующее мнение: аналитики, которые сами не страдали от серьезной депрессии, испытывают затруднения в работе в качестве целителей. Гринсон, возможно, рассматривал себя как пример здоровой личности, вместе с более заметными выдающимися историческими фигурами, подобными, например, Абрахаму Линкольну. На серьезно нарушенном конце спектра находятся пациенты, которые безжалостно ненавидят себя и испытывают галлюцинации и которые до открытия антидепрессантов могли годами поглощать посвященные им усилия терапевтов и все еще некритически верить, что лучшим способом спасти мир является разрушение самого себя*.
Драйвы, аффекты и темперамент
при депрессии
Благодаря изучению историй семей, близнецов и принятых на воспитание детей было высказано мнение о наследственной передаче подверженности депрессии. Вполне очевидно, что депрессия имеет семейное происхождение, однако невозможно строго оценить степень, в какой депрессивные тенденции передаются генетически, а в какой депрессивное поведение родителей создает основу для дистимических реакций их детей.
Фрейд (Freud, 1917) предполагал, а Абрахам (Abraham, 1924) последовательно разрабатывал идею, что важнейшим источником склонности к депрессии является переживание преждевременной потери. В соответствии с классической теорией, предполагающей, что люди становятся фиксированными на той инфантильной стадии, в течение которой они были избалованы или подвергались депривации, депрессивные индивиды рассматривалась как люди, пережившие слишком раннее или внезапное отнятие от груди или другую раннюю фрустрацию, которая превзошла их способности к адаптации (Fenichel, 1945). На данную конструкцию оказали влияние “оральные” качества людей с депрессивным характером; было замечено, что депрессивные люди часто являются полными людьми, они обычно любят есть, пить, курить, говорить, целоваться и получать другие оральные удовольствия. Они имеют тенденцию описывать свой эмоциональный опыт, используя аналогию с едой и голодом. Вероятно, мысль о том, что депрессивные люди орально фиксированы, остается популярной среди психоаналитиков в связи с интуитивной привлекательностью подобной формулировки и ее теоретическим статусом. Один из моих супервизоров сделал комментарий, что я воспринимаю своих пациентов как голодных. Он таким образом конфронтировал тенденцию проецировать мои депрессивные особенности на пациентов. Я смогла провести различие между теми, кто нуждается в том, чтобы быть “эмоционально накормленными” и теми, кто нуждаются в том, чтобы их спрашивали, почему они “не научились готовить”.
Ранний, ставший широко известным психоаналитический способ описания депрессивного процесса иллюстрирует применение теории драйвов к определенным клиническим проблемам. Было замечено (Freud, 1917), что люди в депрессивном состоянии направляют большую часть своего негативного аффекта не на другого, а на самого себя, ненавидя себя вне всякого соотнесения со своими актуальными недостатками. В то время, когда психологическая мотивация переводилась на язык “либидо” и “агрессии”, данное явление описывалось как “садизм (агрессия) против самого себя” или как “направленный вовнутрь гнев”. Будучи клинически многообещающей, такая формулировка была быстро принята коллегами Фрейда, которые начали оказывать помощь своим пациентам, идентифицируя то, что вызывало у них гнев для того, чтобы дать обратный ход патологическому процессу. Последующим теоретикам пришлось объяснить, почему человек научился направлять гневные реакции на самого себя и то, какие функции обеспечиваются сохранением подобного паттерна.