Поскольку регрессия у большинства театральных людей носит защитный характер — защищает их от чувства страха и вины, сопутствующих принятию на себя взрослой ответственности, — ее не следует путать с искренней беззащитностью. Быть испуганным и быть некомпетентным — не одно и то же. Проблема слишком сочувственного и потакающего отношения к истеричным людям, даже если в таком отношении не ощущается враждебной снисходительности, заключается в том, что самопринижающая концепция клиента будет усилена. Позиция родительской снисходительности является столь же оскорбительной, как и высмеивание “манипулятивности” пациента.
Наконец, следует упомянуть об искушении в контрпереносе в ответ на соблазнительность пациента. И снова это в большей степени угрожает терапевтам-мужчинам, чем терапевтам-женщинам, как было отмечено во всех имеющихся на сегодня исследованиях сексуальных злоупотреблений по отношению к клиентам (Pope, Tabachnick & Keith-Spiegel, 1987).
Женщины, занимающиеся лечением истерических пациентов, даже очень соблазнительных гетеросексуальных мужчин, защищены интернализированными социальными конвенциями, в силу которых пара зависимый мужчина — авторитетная женщина с трудом поддается эротизации. Однако принятие культурой феномена притяжения более старшего или более сильного мужчины к более молодой или более нуждающейся в поддержке женщине, находящее психодинамические корни в страхе мужчины перед поглощением женщиной, который смягчается этой парадигмой, оставляет мужчин более уязвимыми перед сексуальным искушениям в ходе терапии. И мы только начинаем формировать структуру этики и ответственности за сексуальные отреагирования, которые могли бы помочь им в этой ситуации*.
Следствия теории и уроки практики наглядно показывают, что сексуальные контакты с пациентами имеют разрушительные последствия (Smith, 1984; Pope, 1987). То, что нужно истерическим клиентам (а это как раз противоположно тому, что они считают необходимым для себя, когда в ходе терапии активизируется их центральный конфликт), так это опыт мощных желаний, не эксплуатируемых объектом, на который они обращены. Попытка и провал соблазнения кого-либо ведет к глубокой трансформации театральных людей, поскольку — зачастую, впервые в жизни — они узнают, что авторитетные лица могут предложить им помощь, не используя их при этом, и прямое проявление собственной автономии более эффективно, чем защитные, сексуализированные ее извращения**.
Терапевтические следствия диагноза “истерия”
Стандартное психоаналитическое лечение было изобретено для людей с истерической структурой личности, и оно все еще остается предпочтительным. Под стандартным лечением я понимаю терапевта, который относительно спокоен и недирективен, интерпретирует процесс, а не содержание, имеет дело с защитами, а не с тем, что защищается, и ограничивает интерпретации большей частью рассмотрением сопротивлений, как они проявляются в переносе. Как заметил Дэвид Аллен (1977):
“Истерические пациенты идут на контакт немедленно и ищут именно восстанавливающего контакта... Для начинающего терапевта такие пациенты предоставляют наиболее четкое и доступное свидетельство переноса. Решающим моментом в лечении истерической личности является перенос. Если мы даем неправильные интерпретации, то можем исправить их в свете последующей информации. Если мы упустим возможность интерпретации, они будут появляться снова и снова. Но если мы будем неправильно обращаться с переносом, то терапия под угрозой. Неправильное обращение с переносом и неудача в установлении терапевтического альянса — вот практически единственные жизненно важные ошибки, и их чрезвычайно трудно исправить”.
Сначала следует установить сердечный рабочий союз и сформулировать ответственность обеих сторон в ходе терапевтического контакта — быстрый и легкий процесс с более здоровыми истерическими пациентами благодаря их общей склонности к контактам. Затем через ненавязчивое, но теплое поведение при беспристрастном избегании самораскрытия терапевт позволяет переносу расцвести. Как только проблемы пациента начинают всплывать в ходе терапии, терапевту следует тактично интерпретировать чувства, разочарования, желания и страхи — по мере того, как они появляются в консультационном кабинете.
Критическим является то положение, что терапевт дает истерическому клиенту прийти к собственному пониманию. Поспешность в интерпретации только испугает людей с истерической чувствительностью, напоминая им о большей власти и уме других людей. Комментарии со следом отношения “Я знаю вас лучше, чем вы сами” в образах, доминирующих во внутреннем представлении истерического пациента о мире, равносильны кастрации или пенетрации. Задавать осторожные вопросы, бросать случайные замечания, когда кажется, что клиент завяз, и постоянно возвращать его к тому, что он чувствует и как это понимает, — вот в чем состоят основные характеристики эффективной техники.
Работая с истерическими людьми невротического уровня, терапевт может сидеть, откинувшись на спинку кресла, и наблюдать, как пациент сам делает себя здоровее. Важно обуздывать нарциссическое стремление быть оцененным за оказанное содействие. Наилучшее содействие, которое может быть оказано театральному пациенту, — уверенность в собственной способности решать за самого себя и принимать взрослые ответственные решения. Требуется внимание не только к выражению чувств, но и к интеграции мышления и чувств. Согасно наблюдениям Аллена (1977):
“Существенной частью искусства терапии является способность к коммуникации в рамках познавательного стиля пациента при полном уважении к его чувствам и идеалам. Сам по себе истерический стиль мышления не является более низким, но он нуждается в дополнении также и детальным, линейным “левополушарным мышлением”. В некотором смысле истерик действительно нуждается в том, чтобы его учили, как думать и что соединять в мышлении, точно так же, как обсессивно-компульсивные люди нуждаются в обучении тому, что чувствовать и что соединять в чувствах”.
Более нарушенные истерические клиенты требуют более активной образовательной работы. В первом интервью, кроме терпимости и обозначения их чрезмерной тревоги, следует предусмотреть любые искушения, которые могут угрожать лечению. Например: “Я знаю, что сейчас вы решили работать над этими проблемами в ходе терапии. Но мы видели, что до сих пор, когда ваша тревога становилась слишком сильной, вы искали выхода в волнующей любовной истории [или заболевали, или впадали в ярость и исчезали — в зависимости от того, какова схема поведения]. Это вполне может произойти и здесь. Сможете ли вы пройти долгий путь излечения?” Низкофункциональных истерических пациентов следует предупреждать о сильных негативных реакциях на терапевта и подталкивать к открытому обсуждению. В общем, подходы, которые применимы ко всем пограничным пациентам на всем типологическом спектре, полезны с более нарушенными истерическими людьми при особом внимании к их реакциям переноса.
Дифференциальный диагноз
Основные состояния, с которыми истерическая организация личности может быть спутана на основе внешних проявлений, — психопатия и нарциссизм. Кроме того, как и во времена Фрейда, существует некоторая неопределенность между диагнозами истерической и диссоциативной психологии. И наконец, как и во времена Фрейда, некоторые люди с недиагностируемыми психологическими состояниями неправильно расцениваются как имеющие истерические нарушения.
Истерическая личность
в сравнении с психопатической
Многие авторы в течение многих десятилетий (Kraepelin, 1915; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975; Chodoff, 1982; Lilienfield, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986; Меloy, 1988) отмечали связи между психопатией и истерией. Анекдотические истории свидетельствуют, что существует некое сродство между этими двумя психологиями. Так, некоторые театральные женщины, особенно пограничного диапазона, притягиваются к социопатическим мужчинам. Мелои (Meloy, 1988) упоминает известный феномен, когда осужденный убийца завален письмами от сочувствующих женщин, жаждущих прийти к нему на помощь и стать его любовницами.
Качества, которые кажутся истерическими в женщинах, зачастую рассматриваются как психопатические в мужчинах. Работа Ричарда Уорнера (Richard Warner, 1978), где вымышленные описания случаев были представлены ментально здоровым профессионалам, показала, что одинаковые описания чувственного, флиртующего, возбужденного поведения, относящиеся к мужчине или к женщине, получали оценку асоциальной или истерической личности в зависимости от пола изображаемого пациента. Уорнер заключил, что истерия и социопатия — это, в сущности, одно и то же. И все же, любой опытный практик встречал по меньшей мере нескольких женщин, которые были несомненно психопатическими, а не истерическими, и нескольких мужчин, несомненно театральных, а не асоциальных.
Если бы данные категории были лишь половым вариантом одной и той же психологии, это было бы невозможно. (Кроме того, виньетки Уорнера демонстрировали поведение, которое делает дифференциальный диагноз трудным.) Более разумной интерпретацией его результатов стало следующее предположение: поскольку социопатия чаще встречается у мужчин, а истерия — у женщин, большинство диагностов, включенных в исследование, имели объяснительную “установку”, которая не была достаточно преодолена, чтобы не влиять на их ожидания*.