Предположительно, после того, как пациенты последней группы прекращают диссоциировать, над их пограничным статусом можно работать в дальнейшей экспрессивной терапии.
Некоторых диссоциативных пациентов правильно относят к пограничному уровню, где преобладают проблемы сепарации-индивидуации. Но случается, что людей невротического уровня со множественной личностью или хроническими диссоциативными ответами неправильно принимают за пограничных. Диссоциация напоминает сплиттинг, и переключения на другую часть личности легко ошибочно принять за изменения в состояниях Эго. Важный вопрос, на который надо обратить внимание, состоит в наличии или отсутствии амнезии. Критически важна формулировка данного вопроса, так как травмированные люди не доверяют благожелательности авторитетов и представляют некоторую информацию, только если их к этому настоятельно приглашают. Фраза “В прошлый понедельник вы были очень злы на меня и думали, что я ничего не стою, а сегодня говорите, что я прекрасен” усилит дефензивность и у диссоциативного, и у пограничного индивида. Но вопрос “Вы случайно не помните, что испытывали совершенно другие чувства по отношению ко мне в прошлый понедельник?” может помочь отличить пограничное нарушение от диссоциативного. Выражение вопроса позволит диссоциативному пациенту допустить, что он забыл все о сессии, состоявшейся в прошлый понедельник, тогда как пациент с пограничной динамикой с легкостью скажет “Да, ну и что?”
Диссоциативные состояния
в сравнении с истерическими
Как уже отмечалось ранее, существует определенное перекрытие между истерической и диссоциативной психологиями. Многие из нас имеют и то, и другое. Конверсионные симптомы нередко встречаются у людей с нарушением в виде множественной личности; истерические люди диссоциируют несколько меньше. Базальный темперамент людей, более диссоциативных, и тех, кто более истеричен, возможно, аналогичен, но у первых дурное обращение в детстве носит более серьезный характер. Некоторые индивиды с истерической личностью, особенно невротического уровня, не страдают от абъюзa, о котором говорят, тогда как ни один из тех, кто обладает диссоциативной идентичностью, даже на невротическом уровне, не избежал серьезной травмы. Каждого пациента с истерическими симптомами следует оценить на предмет диссоциации.
Терапевтические применения данных отличий подразумевают для истерических пациентов значительность интерпретирования их периодических импульсов, фантазий и бессознательных стремлений — в противоположность упору при терапии с диссоциативными пациентами на воспоминание и отреагирование травматической истории. Если с диссоциативным клиентом работать первым способом, можно усилить отрицание, вину и не достигнуть той боли, которая создана ужасной историей. Если к истерическому клиенту применить второй подход, можно воспрепятствовать развитию чувства действия, происходящего из знания внутренней динамики и перенаправлению энергии в истинно удовлетворяющем направлении.
Диссоциативные состояния
в сравнении с психопатиями
Как было отмечено в главе 7, некоторые антисоциальные люди имеют диссоциативные защиты. Различение социопатов с диссоциативными чертами и диссоциативных людей с социопатической частью личности — умопомрачительно трудная задача. В основном потому, что ко времени, когда возникает данный вопрос, от него зависит много правовых последствий. Индивид, обвиняемый в серьезном преступлении, делает большую ставку на то, чтобы убедить судью или присяжных во “множественности”. Реже персекуторная часть собственного “Я” пытается наказать личность-хозяина, оценивая собственное “Я” антисоциально. Будет благоразумно подозревать психопатию, когда кто-то имеет серьезные причины симулировать. Некоторые недавние книги в жанре “настоящих преступлений” (Weissberg, 1992) исследуют сложности, связанные с психологическими хитросплетениями, которые возникают в тех случаях, когда подозреваемый выдает себя за множественную личность.
Если мы действительно выступаем за достоверную дифференцировку сущностно диссоциативных и сущностно психопатических людей (даже если существует значительная вторичная выгода для пациента в представлении тем или иным образом), последствия для системы правосудия могут быть очень важны. Поскольку диссоциативные личности (за исключением наиболее полифрагментированных) имеют хороший прогноз, должна быть заметная польза в плане предотвращения дальнейших преступлений от проведения интенсивной психотерапии с теми преступниками, у которых обнаружено нарушение в виде множественной личности. Клиницисты могут излечивать диссоциацию более быстро, чем они модифицируют антисоциальные паттерны. В условиях ограниченных средств люди, работающие в тюрьмах или в исправительной системе, могли бы сконцентрировать свои усилия на этих более чувствительных к их помощи клиентах.
Заключение
В настоящей главе я обсудила историю понятия диссоциации и ее интигующего характерологического варианта, нарушения в виде множественной личности. В объяснении индивидуального развития диссоциации как ядерного процесса я отметила конституциональный талант к самогипнозу, часто сосуществующий с высоким интеллектом, креативностью и социофилией. Эти факторы могут предрасполагать индивида к ответу на травму диссоциативными защитами, невидимыми для окружающих. Обсуждалась BASK-модель диссоциации Брауна в качестве альтернативы концепции защит Фрейда. Объектные отношения диссоциативных людей объяснялись как укорененные в травматическом абъюзе в детстве, не облегченном помощью в эмоциональной переработке такой раны. Собственное “Я” индивида с диссоциативной идентичностью обрисовано не только как фрагментированное, но также как пропитанное парализующими страхами и самообвинительными когнитивными структурами.
Подчеркнута сила трансферных и контртрансферных реакций с диссоциативными пациентами. Особенно то обстоятельство, что они провоцируют фантазии о спасении, а также сверхвовлеченность терапевта. Лечебные рекомендации при данном диагонозе делают упор на интернализации чувства базальной безопасности и кооперации в терапевтических взаимоотношениях. Они включают обеспечение воспоминаний и эмоционального постижения диссоциированного опыта; последовательную поддержку всех частей личности; установку на то, чтобы быть “реальным” и теплым, строго придерживаясь профессиональных границ; анализирование патогенных верований; использование гипноза в качестве дополнения; уважение потребности клиента в достаточном количестве времени для допущения отреагирования и интеграции. Диссоциативная динамика отдифференцирована от шизофренических и биполярных психозов, пограничных состояний, истерической и психопатической дичностной организаций.
Дополнительная литература
Путнам (Putnam, 1989) и Росс (Ross, 1989) написали прекрасные фундаментальные тексты по диагностике и лечению диссоциативных состояний. Психоаналитически ориентированному читателю не надо отказываться от Росса из-за его несколько странного отношения к анализу. Его экспертное исследование огромно. Наиболее краткой статьей по множественной личности и диссоциации из всех, что я знаю, является обзор Клафта (Kluft’a, 1991). Глава о множественной личности в антологии Клафта и Файна (Kluft & Fine, 1993) очень хороша и постоянно читается.
Литература
Abraham, K. (1924). A short study of the development of the libido, viewed in light of mental disorders. In Selected papers on psycho-analysis (pp. 418—501). London: Hogarth Press, 1927.
Abraham, K. (1935). The history of a swindler. Psychoanalytic Quarterly, 4, 570—587.
Abrahamsen, D. (1985). Confessions of Son of Sam. New York: Columbia University Press.
Adler, A. (1927). Understanding human nature. Garden City, NY: Garden City Publishing.
Adler, G. (1972). Hospital management of borderline patients and its relationship to psychotherapy. In P. Hartcollis (Ed.), Borderline personality disorders: The concept, the syndrome, the patient (pp. 307—323). New York: International Universities Press.
Adler, G. (1973). Hospital treatment of borderline patients. American Journal of Psychiatry, 130, 32—36.
Adler, G, (1985). Borderline psychopathology and its treatment. New York: Jason Aronson.
Adler, G., & Buie, D. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In J. LeBoit & A. Capponi (Eds.), Advances in psychotherapy of the borderline patient (pp. 433—448). New York: Jason Aronson.
Adomo, T.W., Frenkl-Brunswick, E., Levinson, D.J., & Sanford, R.N. (1950). The authoritarian personality. New York: Harper. Aichhom, A. (1936). Wayward youth. London: Putnam.
Akhtar, S. (1992). Broken structures: Severe personality disorders and their treatment. Northvale, NJ: Jason Aronson.
Akiskal, H.S. (1984). Characterologic manifestations of affective disorders: Toward a new conceptualization. Integrative Psychiatry, 2, 83—88.
Allen, D.W. (1977). Basic treatment issues. In M.J. Horowitz (Ed.), Hysterical personality (pp. 283—328). New York: Jason Aronson.
Altschul, S. (Ed.). (1988). Childhood bereavement and its aftermath. Madison, CT: International Universities Press.
American Psychiatric Association. (1968). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (2nd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed., rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1993, March 1). DSM—1V draft criteria. Washington, DC: Author.
Arieti, S. (1955). Interpretation of schisophrenia. New York: Brunner/Mazel.
Arieti, S. (1961). Introductory notes on the psychoanalytic therapy of schizophrenics. In A. Burton (Ed.), Psychotherapy of the psychoses (pp. 68—89). New York: Basic Books.
Arieti, S. (1974). Interpretation of schizophrenia (2nd ed.). New York: Basic Books.
Arlow, J.A., & Brenner, C. (1964). Psychoanalytic concepts and the structural theory. New York: International Universities Press.
Aronson, M.L. (1964). A study of the Freudian theory of paranoia by means of the Rorschach Test. In C.F. Reed, I.E. Alexander, & S.S. Tomkins (Eds.), Psychopathology: A source book (pp. 370—387). New York: Wiley.
Ashe, S.S. (1985). The masochistic personality. In R. Michels & J. Cavenar (Eds.), Psychiatry 1 (pp. 1—9). Philadelphia: Lippincott.
Bach, S. (1985). Narcissistic states and the therapeutic process. New York: Jason Aronson.
Bak, R.C. (1946). Masochism in paranoia. Psychoanalytic Quarterly, 15, 285—301.
Balint, M. (1945). Friendly expanses — Horrid empty spaces. International Journal of Psycho-Analysis, 36, 225—241.
Balint, M. (1960). Primary narcissism and primary love. Psychoanalytic Quarterly, 29, 6—43.
Balint, M. (1968). The basic fault: Therapeutic aspects of regression. London: Tavistock.
Bateson, G., Jackson, D.D., Haley, J., & Weakland, J. (1956). Toward a theory of schizophrenia. Behavioral Science, 1, 251—264.
Baumeister, R.F. (1989). Masochism and the self. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Bellak, L., & Small, L. (1978). Emergency psychotherapy and brief psychotherapy. New York: Grune & Stratton.