Перевод статьи
Lenzi A., Lombardo F., Sgro`P., Salacone P., Caponecchia L. Dondero F. and Gandini L. Use of carnitine therapy in selected cases of male factor infertility: a double-blind crossover trial. Elsevier Science Inc. Fertility and Sterility 2003; February; 79: 2: 292–300.
Использование карнитиновой терапии для избранных случаев мужского бесплодия: двойное слепое перекрестное исследование
А. Ленци, Ф. Ломбардо, П. Сгро и др.
Реферат
Цель: определить эффективность терапии L-карнитином в избранных случаях мужского бесплодия.
Схема исследования: плацебо-контролируемое двойное слепое перекрестное исследование.
Место проведения: университетский поликлинический центр.
Пациенты: 100 бесплодных пациентов (возраст 20–40 лет) со следующими критериями включения по характеристикам сперматозоидов: концентрация 10–20 × 106/мл, общая подвижность 10–30 %, подвижность по направлению вперед < 15 %, атипические формы < 70 %, скорость 10–30 мкм/с, линейность < 4. Данное исследование закончили 86 пациентов.
Терапия: пациенты получали 2 г L-карнитина в день или плацебо. Схема исследования была следующей: 2 месяца без препаратов, 2 месяца терапии/плацебо, 2 месяца без препаратов и 2 месяца плацебо/терапии.
Основные измеряемые переменные: изменение в параметрах спермы, использованные в критериях включения пациентов, в частности, подвижность сперматозоидов.
Результаты: за исключением выбывших пациентов, было отмечено статистически достоверное улучшение качества спермы по сравнению с плацебо-группой по таким параметрам как концентрация сперматозоидов, общая подвижность и подвижность по направлению вперед. Увеличение подвижности по направлению вперед было более значительным у тех пациентов, у которых отмечались более низкие начальные показатели, т.е. 5 × 106 или 2 × 106 сперматозоидов, двигающихся по направлению вперед/общее количество сперматозоидов/мл.
Выводы: основываясь на контролируемом исследовании эффективности, терапия L-карнитином показала эффективность в улучшении качества семени, особенно в группах с низкими начальными показателями. Однако данные результаты должны быть подтверждены более обширными клиническими исследованиями и исследованиями in vitro.
Ключевые слова: фертильность, мужское бесплодие, олигозооспермия, сперма, сперматозоиды, терапия, L-карнитин, подвижность сперматозоидов, митохондрии.
___________________________
Уровни рождаемости в западных странах быстро снижаются. Причины этого снижения очень сложны и включают, прежде всего, социологические изменения (например, урбанизация, загрязнение окружающей среды и пожилые родители). Было предположено, что значительное увеличение случаев бесплодия является следствием ухудшения качества спермы [1–4]. В действительности около 20 % пар вынуждены ждать более чем 12 месяцев (время, предложенное ВОЗ в качестве верхней границы нормы) до достижения беременности. Мужское бесплодие является причиной половины случаев бесплодия и на данный момент представляет собой огромную медицинскую и социальную проблему с точки зрения профилактики и терапии [5].
Мужчина может не подозревать о своем бесплодии до тех пор, пока его неспособность зачать ребенка при незащищенном половом акте не становится очевидной. Необходимость диагностики и терапии становится очевидной, если пара не может зачать ребенка в течение долгого периода времени и анализ спермы показывает дефицит сперматозоидов. За исключением определенных случаев с определенной и распознаваемой этиологией (генетической, гормональной, инфекционной и т.д.), одной из основных проблем является невозможность использования наших знаний о физиологии сперматогенеза и созревании сперматозоидов в научное обоснование для лечения мужского бесплодия [6–10]. Во многих случаях даже интенсивные клинические лабораторные исследования могут не дать достоверных результатов [5].
Был предложен ряд лекарств для лечения мужского бесплодия, связанного с олигоастенотератозооспермией (ОАТ) неизвестного генеза. Однако существует мало клинических исследований из-за трудностей с отбором пациентов и образованием достаточно большой группы для получения статистически достоверных результатов [11–22].
В результате как врачи общего профиля, так и специалисты (андрологи, эндокринологи, урологи и гинекологи) часто вынуждены использовать для улучшения качества сперматозоидов лекарства, сведения об эффективности которых основаны на отдельных случаях и не базируются на данных доказательной медицины.
В ранее проведенном клиническом исследовании был изучен эффект антиоксидантной терапии на созревание сперматозоидов и на микроокружение яичка и придатка яичка [16]. Были получены положительные результаты, основанные на возможном эффекте, оказываемом на сперматозоиды придатка яичка [23–25]. Таким образом, придаток яичка является возможной мишенью для терапии, действующей на сперматозоиды в случаях первичной ОАТ. Физиологическая роль придатка заключается в его действии на метаболизм сперматозоидов посредством множества соединений, секретируемых эпителием. Среди них выделяется карнитин, который накапливается в форме свободного и ацетилированного L-карнитина и используется сперматозоидами для β-окисления длинноцепочечных жирных кислот в митохондриях, являясь основными переносчиками ацильной группы к митохондриальному коферменту А [26–27]. Карнитин также действует на ДНК клетки и мембраны, защищая их от повреждения свободными кислородными радикалами [28].
В начале 90-х гг. было проведено пилотное бесконтрольное мультицентровое исследование эффективности L-карнитина в избранных случаях ОАТ, которое показало эффективность L-карнитина для увеличения подвижности сперматозоидов [29]. Более позднее исследование показало эффективность L-карнитина и L-ацетил-карнитина для терапии абактериального простатовезикулоэпидимита и увеличенной продукции свободных кислородных радикалов у мужчин с воспалениями полового тракта и нормальным уровнем лейкоцитов в сперме [30].
В данной работе представлены результаты рандомизированного плацебо-контролируемого двойного слепого перекрестного исследования терапии L-карнитином в группе бесплодных мужчин, страдающих ОАТ, отобранных в соответствии со строгими критериями.
Материалы и методы
Схема исследования
Исследование было одобрено и проведено под контролем министерства здравоохранения Италии и комитета по этике факультета медицины госпиталя Римского университета. Пациенты получали или L-карнитин (2 г карнитина сигма-тау перорально производства Помеция, Рим, Италия), или равный объем внешне неотличимого плацебо. Дозировка L-карнитина была выбрана в соответствии с данными предыдущих исследований [29] и наиболее распространенной дозировкой для других заболеваний, при которых была показана эффективность L-карнитина (заболевания почек, сердца, мышц и т.д.).
Схема исследования: 2 месяца без препаратов (вымывание), 2 месяца терапии/плацебо, 2 месяца без препаратов, 2 месяца плацебо/терапии и 2 месяца дальнейшего наблюдения. Контроль проводили в месяцах Т-2, Т-1, Т0, Т+2, Т+4, Т+6 и Т+8. В соответствии с рекомендациями ВОЗ перед началом терапии (месяцы Т-2, Т-1, Т0) для каждого пациента был проведен анализ трех образцов спермы [31]. Для удобства пациентов и по этическим соображениям для каждого из контролей проводили анализ только одного образца в точках Т+2, Т+4, Т+6 и Т+8.
Для каждого из образцов были проведены следующие анализы: 1) полный микроскопический и компьютерный анализ спермы [31] для определения изменений в параметрах спермы и сперматозоидов; 2) измерение концентрации L-карнитина в сперме для определения возможной вариабельности концентраций лекарств во время терапии; 3) определение в сперме концентрации α-гликозидазы [31] для определения возможной вариабельности функционального индекса придатка яичка; 4) измерение потенциала липидного перекисного окисления спермы (LPOp с помощью метода тиобарбитуратной кислоты) для изучения возможной вариабельности мембран сперматозоидов [33]. Были также отмечены жалобы пациентов и возможные побочные эффекты.
В качестве основного параметра эффективности терапии было выбрано улучшение характеристик сперматозоидов. Среди таких параметров основным являлось увеличение подвижности сперматозоидов (как общей, так и по направлению вперед). Этот выбор был основан на ожидаемом эффекте L-карнитина на метаболизм сперматозоидов, а также наших предыдущих данных [29], подтвержденных другими исследованиями [30]. Хотя беременность не рассматривалась в качестве основной конечной точки исследования, так как в этом случае было бы сложно учесть множество факторов, влияющих на естественное оплодотворение и последующую беременность, нами были зафиксированы беременности, случившиеся в период исследования и предполагаемое время спонтанного оплодотворения (вычисленное по последнему овуляторному периоду женщины перед первым позитивным β-hCG тестом). Это было сделано для получения второго критерия эффективности и последующего включения результатов в будущие метаанализы, использующие параметр частоты зачатий. Все микроскопические анализы спермы для каждого пациента были выполнены специалистом, использующим стандартные процедуры ВОЗ (31) и наши собственные стандарты. Наша лаборатория аккредитована Итальянским институтом здоровья в качестве ведущей лаборатории для национального внешнего контроля качества (EQC) в семинологии [34] и аккредитована международной организацией EQC [United Kingdom National External Quality Assessment Scheme (UKNEQAS)]. Компьютерный анализ подвижности спермы (CASA) был проведен с использованием стандартов ВОЗ (31) и наших собственных стандартов (35) с использованием системы HTM-Ivos (Hamilton Thorne Research, Beverly, MA).
Образцы были получены с помощью мастурбации после 3–5-дневного периода сексуального воздержания. Рассматривались следующие параметры спермы: объем (мл) и рН эякулята, концентрация сперматозоидов (n × 106/мл), общее количество сперматозоидов (n × общий объем эякулята), общая подвижность и подвижность по направлению вперед (% через 1 час после эякуляции), морфология сперматозоидов (% атипичных форм), скорость сперматозоидов (мкм/с) и линейность (индекс).