Горчакова А. Г., психолог, преподаватель Белмапо, директор обо «Белорусский детский хоспис» (стр. 11 из 27)

Интервенционное ведение боли («инвазивная» терапия) введена в 1996 году как ступень 4 «Обезболивающей лестницы», так как 25% больных могут полностью не обезболиваться на первых 3-х ступенях. Назначается, если боль не отвечает на увеличение дозы опиатов и адъювантную терапию, или если аналгезия сопряжена с непереносимыми больным побочными эффектами. Дается в качестве дополнительной адъювантной терапии к стандартному обезболивающему режиму. Если позволяют возможности, проводится незамедлительно после констатации ее необходимости. Включает 1) нейролизис (прерывание передачи нервных импульсов) путем химической анестезии (введение лекарств); термического воздействия (криоаблация, радиочастотное воздействие); хирургических манипуляций (кордотомия); 2) длительную интраспинальную инфузию опиатов или адъювантов (при боли в нижней половине туловища, которая не отвечает на дозы более низкие, чем те, при которых развивается неуправляемая сомноленция или когнитивные нарушения).

Хроническая боль, связанная с полученным лечением (системная противоопухолевая терапия, лучевая терапия, хирургическое лечение), как правило, нейропатическая. Часто ассоциирована со слабостью, сенсорными нарушениями, после ЛТ – с изменениями кожи и лимфоэдемой, после нейротоксической ХТ (винкристин, цисплатин, паклитаксел) – со слабостью, потерей чувствительности, автономной дисфункции. Предрасполагающие факторы неизвестны, любое хирургическое вмешательство, даже минимальное, может индуцировать хронический нейропатический болевой синдром. В отличие от боли при ЗН – менее выражена и медленно прогрессирует. Алгоритм лечения – отличен от такового при ЗН: ступень 1 – противосудорожные и антидепрессанты.

Глава 2

Симптоматическое лечение в паллиативной помощи.

Тошнота и рвота

Тошнота и рвота – неприятные и относительно часто встечающиеся симптомы у детей. Причинами их развития могут быть повышение внутричерепного давления, нарушение обмена веществ, действие лекарств, раздражение слизистой ЖКТ различными веществами (лекарствами, продуктами метаболизма), ростом метастазов или сдавлением опухолью, непосредственной стимуляцией рвотного центра, расположенного в головном мозга, или стимуляцией вестибулярного аппарата внутреннего уха (см.схему 5).

Определение причины тошноты и рвоты помогает наилучшему выбору противорвотного препарата. Если стартовый препарат не дает необходимого результата, показано комбинирование нескольких средств с различным механизмом действия (см. схему 5).

схема 5

Причины тошноты и рвоты

беспокойство, движение, лекарства, стимуляция

сенсорные укачивание уремия, ЖКТ

раздражители гиперкальциемия

кора головного вестибулярный хеморецепторы вагусные

мозга аппарат триггерной зоны влияния

воздействие

на рвотный

центр

тошнота,

рвота

Тошнота и рвота вследствие химиотерапии

С самого начала химиотерапии врач должен эффективно и быстро предотвратить развитие тошноты и рвоты, чтобы не потерять доверия к себе у ребенка и родителей и не вызвать страх к проведению самой химиотерапии и развитие условного рвотного рефлекса (см. табл. 1).

Эметогенный (рвотный) потенциал у различных цитостатиков варьирует (см. табл. 2).

Препараты воздействуют как на хеморецепторную триггерную зону рвотного центра, так и периферически на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Рвота развивается не у всех больных, а условный рвотный рефлекс на химиотерапию чаще встречается у детей более старшего возраста и подростков.

Табл.1

Тактика противорвотной терапии при химиотерапии

При использовании препаратов с низким эметогенным потенциалом	При использовании препаратов с высоким эметогенным потенциалом
1. Попытка обойтись без антиэметиков	Зофран ±дексаметазон
2. Метоклопрамид или прохлорперазин
3. Зофран ±дексаметазон

Табл.2

Эметогенный потенциал цитостатических препаратов

Низкий	Высокий
винкристин винбластин этопозид низкие дозы метотрексата блеомицин митоксантрон	цисплатина циклофосфамид ифосфамид мельфолан актиномицин даунорубицин эпирубицин карбоплатина хлорамбуцил высокие дозы метотрексата цитозар

Большинство цитостатических препаратов вводятся внутривенно, таким же путем могут назначаться антиэметики — противорвотные средства. Стационарным пациентам препарат можно дать заранее для достижения эффективной концентрации в крови. Амбулаторным больным показано либо внутривенное введение препарата непосредственно перед химиотерапией, либо родители могут дать его внутрь предварительно дома. После возвращения из дневного стационара такие пациенты должны иметь в наличии противорвотные препараты для продолжения приема в случае необходимости.

Антиэметики для паллиативной помощи

Причина рвоты определяет выбор противорвотного препарата.

Различные антиэметики имеют свои точки приложения в организме (см. схему 6).

Схема 6

A. Циклизин (валоид) рвотный центр

Гиосцин ( скопаламин )

Б. Антагонисты допамина:

фенотиазины

галоперидол ХТЗ*

метоклопрамид

домперидон ХТЗ, ЖКТ**

(мотилиум)

B. 5-НТЗ антагонисты:
граниситрон (китрил)
анданситрон (зофран)
трописитрон (навобан) ХТЗ, ЖКТ

*ХТЗ — хеморецепторная триггерная зона

**ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

Необходимо иметь в виду, что циклизин наиболее эффективен при рвоте, связанной с повышенным внутричерепным давлением. Метоклопрамид не следует назначать, если рвота вызвана кишечной непроходимостью. Циклизин и галоперидол совместимы с диаморфином для длительного подкожного введения. Фенотиазины не вводятся подкожно из-за их местного раздражающего действии.

Запоры

Запоры, как правило, развиваются при использовании наркотических анальгетиков, антихолинэргических средств, винкристина. Другими причинами могут быть малоподвижность, неправильное питание, недостаточное количество жидкости в диете, гиперкальциемия и гипокалиемия, дегидратация.

Слабительные всегда должны профилактически назначаться детям, получающим опиоиды. Профилактику или лечение запоров лучше начинать с лактулозы, далее могут быть добавлены смягчающие стул препараты, принимаемые через рот. При их неэффективности показан переход к ректальным формам (см. схему 7).

Схема 7

Последовательность назначения слабительных средств

Лактулоза

(мягкое осмотическое действие,

действует через 48 часов)

и /или

Стимулирующие Смягчители стула:

слабительные: _ докузат натрия и др.

- бисакодил, (действуют через 1-2 дня)

- сенна

(действуют через 12 часов)

При неэффективности

Ректальные препараты: