Таблица 1. Основные причины болевых ощущений при ЗН у детей и подростков
| Болевые ощущения, вызванные ЗН | Опухолевое поражение косной ткани Опухолевое поражение мягких тканей Опухолевое поражение внутренних органов Опухолевое поражение ЦНС и ПНС с/без сдавлением спинного мозга |
| Болевые ощущения, связанные с лечением ЗН | Послеоперационные боли Лучевой дерматит Гастрит, в т.ч. от повторяющейся рвоты Головные боли после спинно-мозговых пункций Изменения костной ткани, вызванное приемом кортикостероидов Лекарственная полинейропатия Инфекции Повреждение слизистых оболочек, в т.ч. мукозит |
| Болевые ощущения, связанные процедурами | Пальпация Венепункция Инъекции Спинно-мозговые пункции Аспирация костного мозга и биопсия |
| Другие виды болей | Травмы Др. |
Типы боли при злокачественных новообразованиях:
1) Ноцицептивная – вызвана повреждением ткани или воздействием на нее. Включает два вида:
- соматическая боль (кожа, кости, суставы, мышцы) – пациенты ее хорошо локализуют, усиливается при движении или надавливании на поврежденный участок
- висцеральная боль (внутренние органы) – часто описывается как судорожная или давящая боль, пациенты ее плохо локализуют
2) Нейропатическая – вызвана повреждением или дисфункцией нервной системы (врачи часто не диагностируют и/или не лечат), характеризуется тем, что:
- пациенты испытывают затруднения в подборе слов при ее описании, часто используют «жжение», «онемение», «мурашки», «давящая», «стреляющая», «иррадиирующая»
- в качестве локализации может указываться вся область, которая иннервируется поврежденным нервом
Следует помнить, что больные могут испытывать более одного типа боли и в нескольких локализациях.
Ноцицептивная система у детей обладает повышенной пластичностью, которая заключается в способности по-разному реагировать на одинаковое повреждение тканей. Ребенок, особенно новорожденный, испытывает более сильные, по сравнению со взрослыми, боли. Кроме того, дети по-другому воспринимают боль, благодаря различному пониманию происходящего и отсутствию предыдущего опыта болевых ощущений. Даже легкие повреждения тканей могут сопровождаться сильной реакцией, если новое повреждение вызывает незнакомую или максимальную боль из тех, которые приходилось испытывать прежде. Дети могут испытывать боль при отсутствии повреждения тканей или любого очевидного повреждения вообще, так как на импульсы, генерируемые поврежденными тканями, влияют как восходящая система, активируемая повреждающими стимулами, так и нисходящая система подавления боли, активируемая ситуационными факторами (например, ожиданием ребенка того, что он почувствует).
1.2 Оценка причины, вида и интенсивности болевого синдрома у детей и подростков
Быстрое купирование боли зависит от своевременной адекватной оценки причины, вида и интенсивности болевых ощущений. Болевой синдром можно правильно оценить, используя соответствующие возрасту и уровню развитию методики. Особое внимание необходимо уделять выявлению нейропатического компонента боли, который чаще всего не диагностируется, а потому правильно не лечится.
К сожалению, у детей бывает трудно оценить тяжесть болевого синдрома. Это затрудняет назначение адекватной терапии. Золотым стандартом является оценка болевого синдрома самим пациентом. Дети не должны «бояться» медицинского персонала, иначе они будут пытаться скрывать свои жалобы. При разговоре с маленькими детьми необходимо использовать те же слова для описания боли, которые использует ребенок («боля», «бо-бо» и т.д.). Необходимо регулярно спрашивать ребенка о боли, документировать жалобы и переоценивать боль и другие симптомы на фоне лечения.
Будучи совсем маленькими, дети могут локализовать боль, даже не зная названий частей тела, а в возрасте после полутора лет – описывать болевые ощущения собственными словами. Ошибочно считать, что если ребенок активен или спит, то он не испытывает сильной боли. Дети могут читать, играть и смотреть телевизор, психологически отвлекаясь от боли. Боль может приводить ко сну, который развивается как компенсаторная реакция при истощении сил терпеть боль. Кроме того, дети могут не говорить о болевых ощущениях или их силе, боясь инъекций, или из-за того, что при постепенном развитии боли они осознают ее наличие только на максимальном пике.
Принципы оценки болевого синдрома у детей и подростков: 1) опрос не только больного, но и членов семьи; 2) использование оценочных шкал адекватно возрасту и психологическим особенностям ребенка; 3) оценка поведения и физиологических параметров (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, неврологическая оценка, поведение, активность, поза, выражение лица, плач, сатурация О2, АД, ЧСС, аппетит, оценка сна); 4) выявление причины боли, используя анамнез болезни, проведенное лечение, статус опухоли; 5) принятие во внимание возрастных особенностей и ответа на проводимую противоболевую терапию; 6) выявление факторов, влияющие на адекватную оценку боли (со стороны пациента, со стороны членов семьи); 7) систематическое проведение оценки болевого синдрома и исключение острой боли при наличии, усилении или рецидивировании болевых ощущений.
Определение интенсивности боли возможно всегда, даже у ослабленного ребенка. Если ребенок не может описать свою боль словами, необходимо наблюдать за поведенческими признаками боли, так как родители и члены семьи очень хорошо знают своих детей и могут четко определить малейшие изменения в поведении (таблица 2).
Таблица 2. Первичные поведенческие признаки, указывающие на наличие боли у детей.
| Поведенческие признаки | Продолжительность боли | |
| Краткосрочная | Долгосрочная | |
| Плач Искаженное страданиями лицо Нарушение двигательной активности (локальное или всего тела) Отсутствие интереса к окружающей обстановке Снижение способности сосредоточения Нарушение сна | + + - - - - | - - + + + + |
Очень маленькие дети или дети с когнитивными нарушениями (в том числе регрессивные нарушения в следствии болезни) не способны выразить боль словами. В таблице 3 представлена Шкала DEGRR® для оценки хронической боли у очень маленьких или не говорящих детей. Шкала состоит из 15 пунктов. Каждый пункт оценивается от 0 до 4 баллов, максимально возможная сумма баллов 60. Сумма баллов выше 12 указывает на боль.
Следует помнить, что дети с длительно текущим болевым синдромом могут проявлять едва различимые признаки, а такие поведенческие индикаторы как гримасы лица или плач ненадежны и могут отсутствовать при хроническом болевом синдроме или некурабельном заболевании. Кроме того, при длительно текущем хроническом или некурабельном заболевании такие физиологические индикаторы боли как ЧСС, АД и ЧД также могут быть недостоверны у детей, имеющих тахикардию или повышение частоты дыхания по другим причинам.
Таблица 3. Шкала DEGRR® для оценки хронической боли у очень маленьких или не говорящих детей *
| Поведение, характерное для боли | |
| 1.Неестественная поза | Ребенок избегает определенных болезненных положений или принимает вынужденную позу для облегчения боли. Этот пункт надо оценивать, когда ребенок находится в положении покоя. |
| 2.Защита болезненных областей | Ребенок избегает любых контактов с болезненной областью. Это заметно для окружающих. |
| 3.Выражение боли | Манера (мимика) ребенка говорить о своей боли: как по собственной инициативе, так и в ответ на вопрос. |
| 4.Указание болезненных областей | Ребенок локализует свою боль, либо самопроизвольно, либо после вопроса. |
| 5.Ограничение подвижности | Ребенок избегает всех движений, которые способны причинить ему боль. Для оценки этого симптома можно побуждать ребенка двигаться (например, ходьба). |
| 6.Реакция на осмотр. | При осмотре болезненной области ребенок сопротивляется, отталкивает, осматривающего его врача, или реагирует эмоционально. |
| Психомоторная инерция | |
| 7.Покорность | Ребенок покорен всему, что с ним происходит. Он не пытается протестовать или сопротивляться. Этот пункт оптимально оценивать во время болезненных процедур (например, венепункция). |
| 8.«Уход в себя» | Ребенок иногда «уходит в себя». |
| 9.Отсутствие выражений | Относится к способности ребенка выражать чувства своим тоном голоса, глазами и мимикой. Этот пункт оптимально оценивать, когда ребенок активен (во время игры, еды и беседы). |
| 10.Индифферентность | Отсутствие интереса к окружающему. |
| 11.Замедление и ограничение движений | Движения ребенка медленные, ограниченные и довольно неуклюжие. Надо оценивать относительно нормальных движений ребенка. |
| Возбудимое поведение | |
| 12.Скованность | Относится к степени нервного напряжения тела ребенка |
| 13.Враждебность | Определяет враждебность и агрессивность ребенка к окружающим его людям. |
| 14.Осторожное отношение к своему телу | Когда ребенка берут для кормления, купания и т.д. он осторожен, говорит или показывает как лучше его взять, сопротивляется или наоборот держится за руку, пытается крепче прижаться ко взрослому. |
| 15.Плач | Оценивает частоту и интенсивность возникновения плача. |
*Оценка каждого пункта таблицы: