Горчакова А. Г., психолог, преподаватель Белмапо, директор обо «Белорусский детский хоспис» (стр. 3 из 27)
0. Ребенок двигается без затруднений, его движения ровные и свободные.
1. Ребенок двигается с некоторыми затруднениями и иногда немного ненатурально.
2. Ребенок осторожен при некоторых движениях.
3. Ребенок четко избегает определенных движений и двигается в целом очень осторожно.
4. Ребенку надо помогать, чтобы избежать чрезмерно болезненных движений.
Способами оценки интенсивности боли и ее динамики на лечении у детей, которые могут говорить, служат различные шкалы (у маленьких детей с 3-х летнего возраста используют физиогномическую, «карту тела», «болевой термометр», у детей с 7-летнего возраста и подростков – цифровые, аналоговые и смешанные) (рис. 1).
Шкалы измерения боли полезны тем, что дают ребенку, семье и персоналу общий язык для характеристики болевого синдрома и оценки эффективности обезболивающей терапии. Однако некоторые дети могут отказаться использовать шкалы, потому что они им не нравятся, или они устают от вопросов, или просто не понимают принцип оценки. В таких случаях необходимо прибегать к альтернативным методам оценки боли, приемлемым для ребенка. Например, в возрастной группе от 3 лет и старше широко используют фишки. Ребенку дают четыре фишки, после этого говорят: «Одна фишка – самая маленькая боль. А четыре фишки – самая сильная боль (или бо-бо, и т.д.), которая у тебя есть или была». Далее ребенка просят положить в руку находящегося рядом взрослого то количество фишек, которое соответствует ощущению переносимой им в настоящий момент боли. Любые четыре маленьких предмета одного цвета, формы и размера можно использовать как альтернативу фишкам.
Рисунок 1. Шкалы для оценки интенсивности болевого синдрома.
А) Карта тела, на которой интенсивность боли маркируется цветом.
Б) «Болевой термометр»
В) Физиогномическая шкала
Г) Цифровая
1.3 Выбор препарата и подбор схемы обезболивания
Использование принципов обезболивания, предложенных ВОЗ в 1986 г. для взрослых и 1998 г. для детей (рис. 2), является стандартом подбора схемы лечения болевого синдрома в паллиативной медицине. Адекватное обезболивание строится также на понимании возрастной физиологии боли у детей и подростков, механизмов действия и принципов дозирования препаратов, умелом вовлечении родителей в выбор препарата и путей его введения.
Физиологические возрастные особенности могут влиять на выбор препарата и его дозу. Так, у детей в возрасте до 6 месяцев имеет место незрелая функция ферментной системы печени, что требует, например, снижения стартовых доз наркотических аналгетиков. У детей в возрасте от 2-х до 6 лет система цитохром Р-450 (метаболизма лекарств) работает намного активнее, чем у взрослых, поэтому кратность приема препаратов может быть больше, например, прием морфина пролонгированного действия не 2 раза в день, как у взрослых, а 3 раза в день.
Рисунок 2. «Лестница обезболивания», ВОЗ, 1998 г.
Шаг 3. Сильная боль
наркотические аналгетики
+ ненаркотические аналгетики
+ адъюванты
+нефармакологическое обезболивание
Шаг 2. Умеренная боль
наркотические аналгетики
+ ненаркотические аналгетики
+ адъюванты
+нефармакологическое обезболивание
Шаг 1. Слабая боль
ненаркотические аналгетики
+ адъюванты* +нефармакологическое обезболивание
* адъюванты – средства, которые назначаются для усиления эффекта аналгезии
** трамадол не назначается совместно с аспирином или парацетамолом
При назначении лечения необходимо помнить, что в возникновении боли у детей и подростков, помимо физического, большую роль играют эмоциональный, психологический, социальный и духовный компоненты. Поэтому на каждой из ступеней обезболивающей лестницы необходимо реализовывать нефармакологические методы (гипноз, отвлечение, релаксация, тактильный массаж, ароматерапия, акупунктура, игры, рисование, работа психолога, и пр.) (табл. 4). Особое место занимает комплексная работа с ребенком и подростком в ситуации, когда страх смерти усиливает болевые ощущения. Так, находясь в терминальной стадии заболевания, осознают свой неизбежный уход из жизни 60% детей в возрасте 5 лет и 100% - в 9 лет и старше.
Таблица 4. Нефармакологические методы лечения боли
| Когнитивная терапия | Поведенческая терапия | Физикальная терапия* |
| Информирование Самоконтроль боли Отвлечение и концентрация внимания Гипноз Психотерапия Управляемое наложение образа Игры Право выбора | Физические упражнения Глубокое дыхание Релаксация Обратная связь Модификация поведения Воображение | Массаж Физиотерапия Термальная стимуляция Сенсорная стимуляция Чрескожная электростимуляция нервов Иглоукалывание |
*Только при хроническом болевом синдроме
При назначении аналгетиков детям и подросткам руководствуются теми же пятью принципами, что у взрослых: 1) по восходящей, 2) по часам, 3) индивидуальный подход, 4) оптимальный способ введения – перорально (таблица 5); 5) корректное ведение документации. Особенностью у детей является расчет как стартовой, так и последующих доз анальгетика в зависимости от веса ребенка.
«По восходящей»: трехступенчатый подбор аналгетиков по нарастанию силы аналгетического действия в зависимости от интенсивности боли (ацетаминофен – при слабой боли, кодеин – при умеренной, морфин – при сильной). Даже если ребенок нуждается в наркотических аналгетиках, он должен продолжать получать ацетаминофен (или НПВП) в качестве дополнительного аналгетика. При боли с нейропатическим компонентом с первой ступени должны назначаться адъювантные аналгетики (например, противосудорожные и антидепрессанты). Если боль сохраняется на фоне применения препарата и необходимого адъюванта при условии соблюдения рекомендованной схемы лечения (дозы и кратности введения), нужно перейти на следующую ступень к более мощному аналгетику. Когда у ребенка средняя боль, можно пропускать лекарства 2 ступени, так как фаза от средней до сильной обычно короткая и быстро прогрессирует; поэтому можно переходить сразу к опиатам 3-ей ступени.
«По часам»: прием препаратов по строгой схеме в зависимости от периода полувыведения, т.е. продолжительности действия аналгетика. Основная цель – предупреждение возникновения боли, т.е. препарат должен даваться до возникновения болевого синдрома (рис. 3). Если препарат будет даваться после того, как появилась боль, ребенок будет бояться, что боль нельзя купировать и расстраиваться, а боль – усиливаться. Кроме того, для «прорыва» боли всегда необходима большая доза аналгетика, чем для предупреждения возникновения болевого синдрома.
 Прием препарата «по необходимости» (после того, как появилась боль) |  Регулярный прием препарата (до момента возникновения боли) |
| А) Период без боли Б) Время, когда больной начинает чувствовать боль В) Время с момента просьбы больного дать обезболивающее до его получения Г) Время с момента приема препарата до получения обезболивающего эффекта Е) Период с болью | А) Интервалы между приемами препаратов основаны на периоде полувыведения (t1/2) Б) Пока концентрация предыдущей дозы падает, концентрация следующей набирает высоту В) Пиковый эффект держится ниже седативных и токсических доз |
Рисунок 3. Периоды без боли в зависимости от регулярности приема обезболивающего.
«Индивидуальный подход»: дозы аналгетиков подбираются каждому ребенку персонально, так нет унифицированной дозы обезболивающего для всех типичных случаев болевого синдрома. Доза должна подбираться в зависимости от тяжести, локализации и индивидуальных особенностей восприятия боли ребенком.
«Оптимальный способ введения»: обезболивание должно проводиться наиболее простым и эффективным способом, обычно приемом препаратов внутрь, так как дети боятся инъекций и потому могут отрицать наличие боли. Поэтому, даже если необходимо введение препарата парентерально для «прорыва боли», потом лучше перейти на не парантеральный путь введения.
Энтеральный способ является более предпочтительным, так как при нем легко осуществлять модификацию доз; удобен для назначения в различных условиях (стационар, дневной стационар, хоспис, дом и т.д.); меньше риск развития побочных эффектов, осложнений, толерантности. Энтеральные формы анальгетиков выпускаются в различных модификациях (таблетки, сиропы, капли, постилки и т.д.) с различными вкусовыми добавками. Это облегчает использование лекарственных средств в детской практике, так как для ребенка важны форма выпуска препарата и его вкус. После подбора обезболивающей дозы, детям желательно назначать анальгетики пролонгированного действия, чтобы не причинять дополнительное беспокойство ребенку, особенно во время сна. Не рекомендуется назначать анальгетики энтерально, если ребенок предпочитает другой способ введения анальгетика; существует высокий риск аспирации; есть выраженная дисфункция ЖКТ; у ребенка выраженный болевой синдром и необходимо быстрое достижение обезболивающего эффекта.