У детей, в том числе у новорожденных и детей младше 1 года жизни, парацетамол является препаратом выбора ввиду его высокой обезболивающей эффективности, хорошей переносимости и безопасности при длительном приеме (не оказывает побочного действия на ЖКТ, а также на состав и свертывание крови).
Применение ацетилсалициловой кислоты и других НПВС у детей со злокачественными новообразованиями более ограничено, чем у взрослых, в связи с потенциальным влиянием на кровь (у детей и подростков чаще отмечается снижение тромбоцитов и нейтропения). У новорожденных НПВС должны использоваться крайне осторожно. В группе НПВС препарат выбора – ибупрофен. Альтернативный препарат – напроксен (таблица 6).
Таблица 6. Ненаркотические аналгетики
| Препарат | Разовая доза через рот | Кратность приема |
| Парацетамол | 10-15 мг/кг | 4-6 раз в сутки |
| Ибупрофен | 5-10 мг/кг | 3-4 раза в сутки |
| Напроксен | 5-7 мг/кг | 2-3 раза в сутки |
| Диклофенак | 1 мг/кг | 8-12 часов |
Ненаркотические аналгетики имеют «потолочный эффект», т.е. превышение дозировки выше рекомендуемого уровня не приводит к усилению обезболивающего эффекта, но значительно повышает риск побочных реакций.
1.5 Назначение слабых и сильных наркотических аналгетиков
у детей и подростков
Цель назначения наркотических анальгетиков – облегчение боли, которое оценивается по самооценке ребенка и клиническому ответу, а не по количеству назначенных граммов препарата. Дети в терминальной стадии заболевания могут нуждаться и хорошо переносить очень большие дозы наркотических анальгетиков. Наркотические аналгетики безопасны, эффективны и не приводят к наркомании, если они применяются специально для снятия болевого синдрома в соответствии с принципами паллиативной медицины и современными рекомендациями по их использованию.
Успешное обезболивание требует частого пересмотра схемы и четкого объяснения принципов назначения опиатов и коррекции доз лицам, ухаживающим за ребенком.
Все наркотические аналгетики делятся на 3 основные группы в зависимости от действия на опиатные рецепторы: 1) чистые агонисты (не имеют «потолочных доз») – морфин, кодеин, гидроморфон, оксикодон, фентанил; 2) смешанные агонисты-антагонисты (имеют потолочные» дозы) – бупренорфин, пентазоцин, буторфанол, налбуфин; 3) антагонисты – налоксон. Нельзя комбинировать чистые агонисты и смешанные агонисты-антагонисты, так как последние могут блокировать обезболивающий эффект наркотических анальгетиков, относящихся к группе агонистов, а также спровоцировать синдром отмены у опиоид-толерантных пациентов. У детей смешанные агонисты-антагонисты не рекомендованы для использования при хроническом болевом синдроме, так как они значительно чаще по сравнению с чистыми агонистами вызывают дисфорию, ночные кошмары, галлюцинации и другие токсические нарушения со стороны ЦНС.
По времени начала и продолжительности аналгетического эффекта все опиаты делят на препараты «короткого» и «пролонгированного» действия. Опиаты «короткого» действия должны назначаться каждые 4-6 часов (у большинства период полувыведения 3-4 часа; максимальная аналгетическая концентрация при приеме через рот – через 60 мин, п/к – через 30 мин, в/в – через 15 мин). Опиаты «пролонгированного» действия должны назначаться каждые 8-12 часов для «поддерживания» обезболивания после того, как аналгетический эффект был достигнут препаратом «короткого» действия. Стартовая суточная доза та, на которой достигнуто обезболивание «короткими» препаратами. Препарат для инициации и поддерживания обезболивания, как правило, один и тот же (исключение – фентанил, который назначают после того, как обезболивание было достигнуто с помощью препарата быстрого действия, например, трамадола или морфина).
Общие подходы к назначению слабых и сильных опиатов:
· При неэффективности ненаркотических аналгетиков, к ним добавляют слабые опиаты без отмены ненаркотического аналгетика. У детей хорошо использовать комбинированные препараты, например, кодеин/парацетамол, так как это снижает количество принимаемых таблеток.
· Если достаточный обезболивающий эффект не получен при регулярном приеме слабых опиатов, необходимо их заменить на сильные наркотики (препарат выбора – морфин).
· При замене слабого наркотического аналгетика на сильный, стартовая разовая дозировка сильного опиата должна составлять 70% от рассчитанной эквианалгетической, которая затем повышается до рассчитанной.
· Одновременное назначение сильного опиата и НПВС часто более эффективно, чем применение одного сильного опиата, однако сильные наркотики в комбинированной форме выпуска с ненаркотическими обезболивающими (напр., парацетамол+оксикодон) лимитированы максимальной суточной дозой последних. Если комбинированный препарат с максимальной дозой ненаркотического аналгетика не облегчает боль, то далее необходимо применять чистый опиат отдельно с отдельной дозой НПВС/ацетаминофена и увеличивать только дозу опиата. При этом необходимо учитывать отношение ребенка к приему большого количества таблеток.
· Для смены одного опиата на другой, а также при переходе с одного пути введения препарата на альтернативный, необходимо пользоваться правилом «эквивалентных доз».
· Для увеличения дозы опиата при подборе эффективной обезболивающей дозы необходимо использовать правило «резервных» («спасительных») доз. Конечная цель подбора эффективной обезболивающей дозы с использованием «спасительных» доз – разработка индивидуальной схемы обезболивания, при которой больной остается свободным от боли при приеме «основных» доз и не нуждается в «спасительных».
Правило «эквивалентных» доз. Доза, необходимая для приема через рот практически всегда будет больше, чем при парентеральном введении. Данное соотношение варьирует в зависимости от препарата (табл. 7). При смене одного опиата быстрого действия на другой введение нового препарата начинают с половины рассчитанной эквианалгетической дозы, затем дозу увеличивают до эффекта обезболивания. При замене опиата быстрого действия на другой препарат пролонгированного действия (например, замена морфина быстрого действия метадоном) введение начинают с 25% эквианалгетической дозы и постепенно увеличивают ее до достижения обезболивающего эффекта.
Таблица 7. Эквианалгетические дозы наркотических аналгетиков в зависимости от пути введения и по отношению к морфину
| Препарат | Соотношение per os : в/в | Соотношение per os : п/к | Соотношение к морфину препарат : морфин |
| Кодеин БД* | - | 1,5 : 1 | 10 : 1 (при приеме через рот) |
| Трамадол БД | - | - | 5 : 1 (при приеме через рот) 10 : 1 (при парентеральном введении) |
| Морфин БД | 3 : 1 | 2 : 1 | - |
| Фентанил БД | - | - | 100 мкг/час в/в ~ 2,5 мг/час морфина в/в |
| Фентанил трансдермальный | - | - | 25 мкг/час пластыря ~ 45-134 мг морфина per os в день |
| Гидроморфон БД | 5 : 1 | - | 7,5 : 1 (при приеме через рот) |
| Оксикодон БД | - | - | 1,5-2 : 1 (при приеме через рот) |
| Метадон | 2 : 1 | - | 5-10 : 1 (при приеме через рот) |
| Мепередин (Промедол) | 4 : 1 | - | - |
*БД – быстрого действия
Правило «резервных» («спасительных») доз. Для «прорыва» боли и подбора суточной дозы наркотических аналгетиков, эффективно устраняющей болевой синдром и предупреждающей появление болевых ощущений в промежутках между приемом препарата, опиаты назначают в виде препаратов быстрого действия регулярно «по часам» (каждые 4 часа). Это так называемые «основные» дозы. Если в промежутках между приемом «основных» доз появляется боль, то необходимо дополнительно давать больному «спасительную» («резервную») дозу. По возможности следует использовать один и тот же опиат быстрого действия для регулярного назначения и для «спасительных» доз. При приеме через рот «спасительные» дозы могут приниматься больным столько раз, сколько это необходимо, но не чаще, чем через час после приема предыдущей «основной» или «спасительной» дозы. Парентеральные (п/к, в/в) «спасительные» дозы можно вводить каждые 30-60 минут. При этом время и кратность приема «основных» доз не изменяется. Пересчет основных доз производится на следующие сутки с учетом принятых «спасительных» доз. При этом кратность приема «основных» доз оставляют прежней, таким образом, увеличивается разовая доза. Если ребенку часто требуются «спасительные дозы» (обычно более 4-6 за сутки), надо увеличить не только «основную» дозу обезболивающих, но и «спасительную». Расчет «спасительной дозы» основан на базовой суточной потребности и составляет: