Препараты мепередин и пропоксифен не рекомендованы для использования в паллиативной медицине.
Следует помнить про наличие физиологических особенностей у детей первых 3-х месяцев жизни, чтобы избежать угнетения дыхания при назначении наркотических анальгетиков. Наличие этих факторов не означает, что боль у новорожденных «не надо лечить». Хотя дети до 3 месяцев имеют повышенный риск такого осложнения, как угнетение дыхания, этот риск можно легко контролировать умеренной начальной дозой препарата и правильным мониторингом. Начальная доза наркотического анальгетика для детей первых 3-х месяцев жизни составляет 25-33% от обычной детской расчетной дозы. После оценки эффекта начальной дозы лекарство следует титровать и увеличивать до облегчения симптомов по тем же параметрам, как у взрослых. Физиологические особенности у детей первых 3-х месяцев жизни включают: незрелость ферментативных систем печени (увеличивается период полувыведения и следовательно продолжительность действия опиата); сниженный клиренс эндогенного креатинина за счет функциональной незрелости почек (может увеличить продолжительность действия опиата); высокое соотношение в организме воды к жировой ткани (может повысить биодоступность лекарства, что увеличивает пропорцию активного препарата в разовой дозе); высокое соотношение головного мозга и висцеральных органов по отношению к мышцам и жировой ткани (может повысить церебральную циркуляцию и, следовательно, активность опиатов); редуцированный уровень циркулирующего альбумина и гликопротеина (может повысить соотношение несвязанного (активного) и связанного (неактивного)опиата, усиливая эффект каждой дозы); сниженная чувствительность дыхательного центра к низкому уровню рO2 и высокому уровню рCO2 (может предрасполагать к неадекватному газообмену).
Нежелательные реакции при корректном использовании опиатов встречаются крайне редко. При развитии ступорозного или коматозного состояния, связанного с отравлением или передозировкой наркотических аналгетиков, должен вводиться специфический опиоидный антагонист налоксон в начальной дозе у детей 0,01 мг/кг, у подростков – 0,2-0,4 мг внутривенно. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты введение налоксона повторяют.
Рекомендации по использованию морфина в паллиативе:
· Оптимальный путь введения – через рот. Используются две формы: быстрого действия (для подбора дозы) и пролонгированного действия (для поддерживающего обезболивания).
· Наиболее простой метод подбора необходимой суточной дозы обезболивания – назначение морфина быстрого действия каждые четыре часа и использование резервной (спасительной) дозы, которая может приниматься пациентом, если боль возникает ранее установленного времени приема «по часам». Резервную дозу морфина больной может принимать столько раз, сколько это необходимо (например, каждый час). Общая суточная доза морфина должна пересматриваться врачом ежедневно с учетом принятых резервных доз.
· После пересчета суточной дозы необходимо увеличивать разовую дозу препарата, а не кратность приема. В целом, быстродействующий морфин должен назначаться не чаще, чем каждые четыре часа, а морфин пролонгированного действия – не чаще, чем каждые 8-12 часов. Морфин пролонгированного действия нельзя разжевывать и использовать ректально или вагинально.
· Для больных, получающих морфин быстрого действия каждые четыре часа, принятие двойной дозы препарата перед сном – простой и эффективный путь избежать пробуждения из-за боли.
· Если больной не способен принимать морфин через рот, альтернативными путями введения должны стать ректальный и подкожный. Биодоступность и продолжительность обезболивания при применении морфина через рот и ректально одинаковы (соотношение эффективности этих путей введения – 1:1). В большинстве случаев нет показаний к введению морфина внутримышечно, так как подкожное введение проще и менее болезненно. Подкожно или внутривенно морфин должен вводиться каждые четыре часа в/в струйно или в виде продолжительной инфузии. Внутривенно болюсно морфин может вводиться только в стационаре. Соотношение эффективности морфина, принятого через рот, к морфину, введенному подкожно, составляет 1:2. Соотношение эффективности морфина, принятого через рот, к морфину, введенному внутривенно, составляет 1:3.
· Подкожное введение морфина не используется у больных с отеками; развивающих покраснение и стерильные абсцессы в месте подкожных инъекций; с заболеваниями свертывающей системы крови; с выраженными нарушениями микроциркуляции. В этих случаях морфин вводится внутривенно. Сублингвальное или трансдермальное введение других наркотических аналгетиков может стать альтернативой подкожному введению морфина.
Особенности назначения некоторых наркотических аналгетиков.
· Кодеин (слабый наркотический алкалоид) используется для купирования боли, которая не облегчается ненаркотическими аналгетиками, а также для лечения диареи и кашля. Биодоступность при приеме через рот составляет 40% (12-84%), начало действия: обезболивающее – через 30-60 мин, противокашлевое – через 1-2 часа. Побочные эффекты как у морфина. Продолжительность действия 4-8 часов, период полувыведения 2,5-3,5 часа. В качестве средства от кашля или диареи дается по необходимости каждые 4 часа. У больных, получающих морфин, нет смысла назначать от поноса и кашля кодеин. Если необходим больший антидиаррейный или противокашлевой эффект, то необходимо увеличить дозу морфина.
· Трамадол (синтетический опиат) состоит из двух изомеров, один из которых действует как слабый агонист Mu-рецептора и ингибитор обратного захвата серотонина, другой ингибирует обратный захват норэпинефрина (поэтому может использоваться при болях с нейропатическим компонентом). Существует в форме «короткого» и пролонгированного действия. Имеет все побочные эффекты опиатов, но вызывает меньшую склонность к запорам и респираторную депрессию, чем эквивалентные дозы морфина. При быстром в/в введении может вызвать судороги. При приеме через рот всасывается на 75% при однократом приеме, и >90% при повторных приемах. Начало действия – через 30 минут, продолжительность действия – 4-6 часов. Период полувыведения – 6,3 часа, активных метаболитов – 7,4 часа. Нельзя назначать с трициклическими антидепрессантами или селективными ингибиторами серотонина (бензодиазепинами) из-за высокого риска развития неврологических пароксизмов. Нельзя применять при клиренсе по эндогенному креатинину <30мл/мин или циррозе печени. Препарат необходимо с осторожностью принимать у больных с эпилепсией, повышенном внутричерепном давлении, тяжелом нарушении функции печени и почек. Карбамазепин снижает эффект трамадола
· Метадон состоит из двух изомеров, один из которых действует как Mu-агонист, другой – ингибирует NMDA-рецептор и пресинаптический захват норэпинефрина и серотонина. Относится к наркотическим анальгетикам пролонгированного действия вследствие его очень длинного периода полувыведения. Может вводиться всеми путями введения: через рот, п/к, в/в, per rectum, эпидурально, интратекально. Наступление обезболивания – через 20-30 мин при приеме через рот. Диапазон соотношения метадона к морфину варьирует от 1/5 до 1/13 (в среднем 1/10), но у опиоид-толерантных пациентов может колебаться от 1/12 до 1/87 (в среднем 1/17). Поэтому требуется большая осторожность и тщательный мониторинг при назначении метадона: доза должна подбираться в стационаре врачами, которые имеют опыт работы с наркотическими анальгетиками.
Показаниями для назначения метадона являются непереносимые побочные эффекты морфина; повышенная возбудимость вследствие приема морфина; боль, плохо отвечающая на морфин; обезболивание у больных с нарушением функции почек (поражение печени и почек не влияют на клиренс метадона). При длительном применении метадона длительность аналгезии составляет 6-12 часов и больше. У некоторых больных с плохим ответом на морфин при наличии выраженных побочных эффектов наблюдается хороший ответ на относительно малые дозы метадона, при этом побочные эффекты или незначительны, или не наблюдаются вовсе. Метадон может с успехом применяться при нейропатической боли, а также у больных с нарушением функции почек, у которых на фоне приема морфина развились выраженная сонливость и/или делирий вследствие накопления морфина-6-глюкоронида. Всасывается при приеме через рот на 80% (40-100%), уровень в плазме крови: 8-75 часов. Закисление мочи способствует снижению периода циркуляции в плазме крови до 20 часов, ощелачивание мочи, наоборот, удлиняет период полураспада до 40 часов и больше. Таблетки метадона могут использоваться per rectum. Ингибиторы МАО усугубляют респираторную депрессию, вызванную метадоном. Карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин и рифампицин увеличивают, а амитриптилин и циметидин уменьшают метаболизм метадона. Метадон увеличивает уровень зидовудина в плазме крови.
Метадон не показан для подбора обезболивающей дозы, особенно когда боль плохо контролируется и необходимо быстрое обезболивание. Использование метадона отличается от такового у морфина. Расчет стартовой дозы метадона можно производить согласно приведенной ниже схеме:
1. Стоп морфин (или другой сильный аналгетик).