Сонливость: может пройти самостоятельно в течение 7-14 дней от начала систематического приема препарата. Если эффект сохраняется или выражен сильно в первые дни приема препарата (а больной или семья считают это неприемлемым), может быть назначен психостимулятор дексамфетамин или метилфенидат (0.1 мг/кг/сут в два приема (максимум 0.5 мг/кг/сут): утром и днем, чтобы не нарушать сон в ночное время).
Наиболее часто встречаемые «необязательные» побочные эффекты: зуд, угнетение дыхания, спутанность сознания и/или галлюцинации, мышечный тонус (миоклонус). Риск развития дыхательных расстройств у детей старше 3-х месяцев и взрослых одинаков и составляет 0,09%. Для детей младше 3-х месяцев рекомендуемая стартовая доза наркотического анальгетика должна составлять 25-33% от расчетной; последующее введение препарата методом титрования проводится под контролем ЧД и уровня сознания. Другие возможные побочные эффекты, такие как задержка мочеиспускания, запор, зуд не являются жизнеугрожающими и легко поддаются коррекции.
Зуд: связан с высвобождением гистамина, поэтому могут применяться антигистаминные препараты, не вызывающие сонливость и седацию, в возрастной дозировке. При сохранении выраженного зуда целесообразно сменить наркотический аналгетик на альтернативный синтетический.
Угнетение дыхания: развивается чаще у маленьких детей, однако введение налоксона необходимо крайне редко. Необходимо исключить другие возможные причины угнетения дыхания (например, умирание пациента в терминальной стадии заболевания). Первый этап лечения заключается в стимулировании активности и глубокого дыхания, оксигенотерапии, а также отмене последней дозы наркотического аналгетика. Последующие дозировки наркотика снижаются на 50%, кратность приема остается первоначальной, затем постепенно подбирается доза для обеспечения обезболивания без угнетения дыхания. При серьезном нарушении дыхания, помимо оксигенотерапии назначается налоксон таким образом, чтобы не нарушать процесс обезболивания: медленное титрование с постепенным увеличением дозы, чтобы не вызвать синдром «отмены» наркотиков, особенно у детей, которые долго их получали.
Спутанность сознания и/или галлюцинации: необходимо исключить другие возможные причины. Если тщательный анализ состояния ребенка и проводимого лечения позволяет установить взаимосвязь с приемом наркотического аналгетика, к лечению очень осторожно должен быть добавлен нейролептик (например. галоперидол в разовой дозе 0.01-1 мг/кг каждые 8 часов, максимальная суточная доза – 30 мг). Если купировать побочный эффект не удается, необходима замена принимаемого наркотического аналгетика на альтернативный.
Мышечный клонус (миоклонус): в случае невыраженных внезапных непроизвольных судорожных подергиваний головы, туловища и конечностей во сне специального лечения не требуется. Если миоклонус носит интенсивный характер, необходимо применять бензодиазепины (например, клоназепам, начиная с 0.01 мг/кг каждые 12 часов, максимальная доза 0.5 мг)
Задержка мочеиспускания: используется бетанехол стартовая доза 2,5-5 мг (до 10 мг у подростков), повторять каждый час до появления мочеиспускания или до максимальной дозы 50 мг. При сублингвальном введении стартовая доза 1мг (у подростков – 2,5 мг), повторять каждые 15-30 минут до мочеиспускания или максимальной дозы 10 мг Можно использовать до 4 раз в сутки, желательно назначать до еды, т.к. вызывает тошноту и рвоту. В случае стойкой задержки мочи – снижение дозы или ротация опиата.
Наркомания крайне редко встречается у больных злокачественными новообразованиями при контролируемом использовании препаратов (<1%); однако пациенты с наркоманией в анамнезе – группа риска. Наркомания – это психическая зависимость, психологический и поведенческий синдром, манифестирующий поведением «ищу наркотики», потерей контроля над использованием препарата и желанием продолжать использование, несмотря на побочные эффекты опиата.
Дети старшей возрастной группы и родители часто выказывают беспокойство о том, что систематический прием наркотических аналгетиков приведет к «привыканию» и развитию наркомании. Заблуждение встречается очень часто, поэтому надо объяснить пациенту и членам его семьи еще до первого назначения препарата, что психическая зависимость при правильном использовании наркотических анальгетиков с целью обезболивания не развивается, а «привыкание» не является синонимом наркомании.
«Привыкание» к наркотическому аналгетику может наблюдаться вследствие развития физической зависимости к препарату или толерантности. Проявляется необходимостью увеличения дозы для достижения терапевтического эффекта и может наблюдаться у любого пациента уже через 1-2 недели ежедневного приема опиата. Не представляет проблемы, если эскалация дозы не вызывает побочных эффектов препарата. Физическая зависимость – это физиологический процесс, который характеризуется симптомами отмены (беспокойство, тахикардия, потоотделение, ринорея и диарея) при значительном снижении дозы или прерывании приема опиата, вводимого длительное время. Поэтому между медицинскими учреждениями должна существовать преемственность, дающая возможность больному со злокачественным новообразованием принимать наркотический аналгетик без перерыва. Толерантность – физиологический феномен прогрессивного снижения эффективности опиата при систематическом его использовании. Одним из основных механизмов развития толерантности является активация или нарушение регуляции N-methyl-D-aspartate (NMDA) рецептора из-за длительно повторяющегося воздействия опиата на Mu-рецептор (использование антагонистов NMDA-рецептора, например, кетамина, может минимизировать развившуюся толерантность к опиату), а также снижение активности и/или конформационные изменения опиатных рецепторов (ротация опиатов может уменьшить развившуюся толерантность). Опыт показывает, что самая частая причина повышения дозировки для контроля боли – это прогрессирование болезни, а не толерантность. Из-за беспокойства о возможном развитии толерантности многие врачи длительное время откладывают использование опиоидов, тем самым обрекая пациента на дополнительные страдания. Однако, показанием для назначения опиатов должно быть наличие сильной боли, а не продолжительность жизни пациента.
1.7 Назначение адъювантных аналгетиков
Адъювантные аналгетики – препараты, непосредственно не предназначенные для лечения боли, но способные оказывать аналгетическое действие при определенных болевых синдромах (таблица 10).
Таблица 10. Оосновные классы адъювантных аналгетиков
| Неспецифические | Для лечения нейропатических болей | Для лечения скелетно-мышечных болей |
| Антидепрессанты Альфа-2-адреномиметики Нейролептики Кортикостероиды Местные анестетики | Антидепрессанты Противосудорожные Агонисты ГАМК Местные анестетики Симпатолитики Блокаторы NMDA-рецепторов Кальцитонин | Мышечные релаксанты Бензодиазепины Кортикостероиды Ингибиторы остеокластов |
Основные принципы назначения адъювантных аналгетиков у детей и подростков: 1) выбирать препараты с минимальными побочными действиями; 2) начинать лечение с малых доз, постепенно их повышая, что позволяет подобрать оптимальную схемы лечения. Дозы приведены в таблице 11.
Таблица 11. Адъюванты, применяемые в комплексной обезболивающей терапии
| Лекарственное средство | Режим дозирования | Кратность назначения | Комментарии | |||
| Трициклические антидепрессанты (при возникновении токсичности, можно попробовать назначить другие препараты этой группы) | ||||||
| Амитриптилин | Стартовая доза 0,2-0,5 мг/кг внутрь, постепенное повышение дозы на 0,25 мг/кг каждые 2-3 дня до достижения эффекта. Максимальная суточная доза 5 мг/кг | Вечером (перед сном) | При нейропатической боли, сопровождающейся дизестезией (боль вызванная винкристином, лучевая плексопатия, прорастание опухолью), улучшает сон. | |||
| Дезипрамин Нортриптилин | Стартовая доза 10 мг, с постепенным повышение до максимальной суточной 3 мг/кг | Вечером (перед сном) | Контролировать уровень гематологических показателей. У детей может потребоваться назначение 2 раза в день | |||
| Противосудорожные | ||||||
| Фенитоин | Стартовая доза 5 мг/кг/сут. Максимальная суточная доза 1000 мг. | 2-3 раза в сутки | Целесообразно назначать, когда требуется очень быстрый эффект. | |||
| Карбамазепин | Стартовая доза 10-20 мг/кг/сут; при необходимости доза увеличивается не более, чем на 100 мг/нед. Максимальная суточная доза у детей до 15 лет 1000 мг, старше 15 лет – 1200 мг. | 1-2 раза в сутки | Доза увеличивается постепенно в течение 2-4 недель. Избегать комбинацию с трициклическими антидепрссантами. | |||
| Габапентин | Стартовая доза 5 мг/кг внутрь. Поддерживающая доза 15-50 мг/кг внутрь. Максимальная суточная доза 3600 мг | 1-3 раза в сутки | Повышать дозу, если нужно, в течение 3-7 суток. Минимальные побочные эффекты. | |||
| Кортикостероиды | ||||||
| Дексаметазон | Стартовая доза 0,5-1,0 мг/кг/сут. Поддерживающая доза в среднем 0,3 мг/кг/сут (варьирует в зависимости от клинических показаний). | Минимальная кратность 2 раза в сутки. | Обычно стимулирует аппетит, улучшает настроение. Побочные эффекты нарастают постепенно на фоне длительного применения. Нет максимальной дозы, но существует минимальная эффективная доза. | |||
| Миорелаксант центрального действия | ||||||
| Баклофен | Стартовая доза у детей до 10 лет 0,75-2 мг/кг/сут, старше 10 лет – до 2,5 мг/кг/сут. При необходимости дозу повышать каждые 3 дня, но не более 60 мг/сут у ребенка старше 10 лет. | 2 раза в день | Оказывает эффект при нейропатической боли и мышечной спастичности. Внимание! Резкая отмена может вызвать галлюцинации, судороги, возбуждение | |||
| Бисфосфонаты | ||||||
| Памидронат | 1,5-2 мг/кг, у подростков 90 мг. | 1 раз в 4 недели в/в | Назначают при костных болях на фоне остеопороза, необходимо контролировать уровень кальция и фосфора в крови. | |||
| Алендронат | 0,5 мг/кг, у подростков – 20-40 мг. | 1 раз в 4 недели per os | Принимается натощак за 30 мин до еды, запивать чистой водой. Пациенту рекомендуется находиться в вертикальном положении с целью снижения риска раздражения пищевода или образования эрозий. | |||
| Местные анестетики | ||||||
| Капсаицин (капсикам, мазь) | Стартовая концентрация препарата 0,025%, в динамике возможно повышение до 0,075% | 3 раза в день | Эффективен при периферической нейропатической боли, в момент нанесения вызывает дискомфорт (жжение) при аппликации, который быстро проходит. | |||
Антидепрессанты: используются при нейропатических болях, а также при бессоннице, тревожности и/или депрессии, которые усугубляют течение болевого синдрома. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, нарушение ритма. Необходим контроль ЭКГ до назначения и во время приема препарата, особенно, если идет повышение дозы. Противопоказания для назначения (или продолжения приема препарата): увеличение интервала QT или блокада сердца.