Физикальное исследование проводится с учетом возможного выявления симптомов цирроза печени («печеночные ладони», «сосудистые звездочки» и др.), болезни Рандю — Уэбера — Ослера (кожные телеангиоэктазии и др.), синдрома Пейтца — Егерса (пигментные пятна на губах и видимой слизистой с полипозом тонкой кишки) и др.
ДИАГНОСТИКА
Первичное исследование включает:
1. Анализ крови (гемоглобин, ретикулоциты, гематокрит, тромбоциты и др.).
2. Исследование коагуляционных свойств крови (протромбиновое время и др.).
3. Электролиты, мочевина и креатинин крови.
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Газы крови.
6. ЭКГ.
7. Рентген грудной клетки (рентгеновский снимок брюшной полости — по особым показаниям).
Другие исследования проводятся в зависимости от предполагаемых заболеваний. Падение гемоглобина зависит от выраженности гемодилюции, в том числе вызванной инфузионной терапией. Срочная эндоскопия позволяет выявить источник кровотечения, определить, продолжается оно или остановилось, а также осуществить по показаниям гемостатические мероприятия.
лечение
Экстренные меры
1. Освободить у больного дыхательные пути и извлечь протезы.
2. Канюлировать югулярные вены.
3. Если пульс превышает 100 уд./мин, нужно ввести в/в 500 мл полиглюкина в течение 50—60 мин и при необходимости инфузии повторять.
4. При отсутствии гемодинамической стабильности начать переливание крови (уровень гемоглобина в первые часы не является достаточно информативным показателем тяжести кровотечения). Повторные гемотрансфузии проводятся до повышения уровня гемоглобина (10 г на 100 мл крови).
Препараты на основе декстрана (полиглюкин и др.) могут быть причиной гемодилюции: 1000 мл препарата снижает показатель гемоглобина в среднем на 10%. Необходимо иметь запасы крови (или эритроцитарной массы) группы О(I) резус-отрицательной (Rh-) для проведения гемотрансфузии при неотложных состояниях, характеризующихся продолжающимся кровотечением, падением систолического артериального давления ниже 100 мм рт. ст., несмотря на введение коллоидных растворов. При этом риск от гипотензии может превышать риск от потери самой крови. В этих ситуациях оправдано установление мочевого катетера для того, чтобы мониторировать состояние гемодинамики количеством выделяемой мочи. Ведение больных с кровотечением из пищеварительного тракта требует участия специалистов разного профиля.
Основанием к госпитализации больного в палату реанимации является наличие признаков массивного кровотечения: выраженная бледность кожи и слизистых оболочек, холодные конечности, пульс свыше 100 уд./мин, систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., особенно у больных с высоким риском смерти, повторяющиеся кровотечения, низкое центральное венозное давление (меньше 100 мм вод. ст.).
Выявление места кровотечения
Если при экстренной эндоскопии не удалось установить источник кровотечения, то с этой же целью исследование повторяется после проведения неотложных мероприятий, с интервалом 12—24 ч. Если повторное эндоскопическое исследование проводится в более поздние сроки, то признаки кровотечения будет обнаружить труднее. При наличии расширенных вен пищевода повторная эндоскопия проводится в первые четыре часа.
При профузном кровотечении его источник определить трудно, желудочное орошение проводить рискованно в связи с возможным разрушением уже образовавшегося тромба, и поэтому показания к повторному эндоскопическому исследованию основываются на динамическом наблюдении за больным (пульс, АД, венозное давление, диурез и др.). Результаты наблюдения оцениваются каждые 4 ч. Коагуляционные исследования повторяются, если было проведено четыре гемотрансфузии, другие исследования крови ежедневно повторяются только у больных с высоким риском повторного кровотечения (необходимо иметь запасы крови еще в течение 48 ч).
Медикаментозная терапия
Медикаментозные средства не являются альтернативными в лечении острых кровотечений, если показана операция, но они могут способствовать остановке кровотечения и предупредить его рецидив. Эффективность медикаментозного лечения определяется многими обстоятельствами, но независимо от них оправдано назначение ранитидина (зантак), омепразола (лосек) или фамотидина (квамател). Один из них вводится в/в (зантак по 50 мг, квамател по 20 мг, лосек по 40 мг) в течение 2—5 мин 3 раза в сутки с интервалами в 8 ч до 3 сут. При этом уменьшается риск возникновения стрессовых язв и рецидива кровотечения, но не останавливается продолжающееся кровотечение. После прекращения в/в введения антисекреторного препарата при эрозивно-язвенных кровотечениях оправдано назначение его внутрь (ранитидина по 150 мг, или фамотидина по 20 мг 3 раза в день, или омепразола по 20 мг 2 раза в день). Эндоскопическая терапия проводится в зависимости от источника кровотечения:
1. Склеротерапия вен пищевода при их варикозном расширении.
2. Инъекция жидкого фибриногена или инстиляция жидким тромбином в зоне язвы.
3. Лазерная фотокоагуляция.
4. Диатермокоагуляция.
В силу недостаточной эффективности не рекомендуется промывание желудка ледяной водой, применение вазоконстрикторов (адреналин и др.) и антацидов. Подтвержден гемостатический эффект соматостатина при язвенных кровотечениях, омепразола и сукральфата при геморрагическом гастрите, синестрола при наследственных телеангиоэктазиях.
Соматостатин (сандостатин) угнетает секрецию желудочного и панкреатического сока, снижает кровоток в органах брюшной полости, что способствует остановке язвенного кровотечения и кровотечения из расширенных вен пищевода. Вводится в/в капельно по 250 мкг/час до наступления эффекта.
При геморрагическом гастрите омепразол назначается дважды в сутки по 20 мг с интервалами в 12 ч в сочетании с сукральфатом (12—16 г в сут.) в течение нескольких дней с последующим снижением суточной дозы омепразола до 20 мг, а сукральфата до 4 г.
Синестрол вводят в/м ежедневно по 1 мл 2%-го масляного раствора в целях профилактики повторных эпизодов кровотечений из наследственных телеангиоэктазий.
Повторные кровотечения значительно повышают риск смерти. К признакам повторно возникшего кровотечения относят:
1. Увеличение частоты пульса (ранний и высокочувствительный признак).
2. Падение центрального венозного давления.
3. Снижение часового выделения мочи.
4. Кровавая рвота или мелена.
5. Снижение систолического артериального давления (поздний признак).
6. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, холодный липкий пот.
Показания к хирургическому лечению при рецидиве кровотечения зависят от диагноза и его причины. Единственным показанием к оперативному вмешательству является тяжесть продолжающегося или повторно возникшего кровотечения несмотря на адекватные лечебные мероприятия, включая гемотрансфузии (6 трансфузий лицам моложе 60 лет), эндоскопические манипуляции и адекватную медикаментозную терапию. При отсутствии повторного кровотечения обнаружение при эндоскопическом исследовании на дне язвы свежего тромба или сосуда не является показанием для операции. Такие больные нуждаются в наблюдении.
Расширенные вены пищевода
Принципы ведения больных с острым кровотечением, возникшим на фоне расширенных вен пищевода, остаются такими же. У 1/3 этих больных кровотечения возникают не из варикозно расширенных вен, а из других источников (кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острые эрозии и др.).
Коррекция гипокоагуляционных свойств крови проводятся с учетом результатов исследования протромбинового времени. При его снижении менее 20 с вводится в/в свежезамороженная плазма. Кровотечение может быть купировано при первой эндоскопии путем склерозирования варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Инъекционная склеротерапия не противопоказана больным с тяжелой печеночной недостаточностью — желтухой, асцитом, энцефалопатией.
При продолжающемся кровотечении из расширенных вен пищевода или если оно, несмотря на консервативную терапию, возникло повторно, показано введение пищеводного зонда Блэкмора. Однако из-за опасности некроза и изъязвления слизистой оболочки пищевода воздух из пищеводного баллона выпускают через каждые 5—6 ч и извлекают зонд через 24 ч. Зонд можно оставить после остановки кровотечения на 6 ч. Повторное кровотечение после устранения декомпрессии чаще возникает у больных, которым не проводилась склеротерапия, или некоторые узлы оказались не склерозированными. При повторном кровотечении рекомендуется провести срочную склеротерапию варикозно расширенных вен и при необходимости ввести пищеводный зонд.
Если склеротерапия и пищеводный, зонд оказались недостаточно эффективными и кровотечение продолжается, то в/в вводится вазопрессин (10—20 ЕД в 100—200 мл 5%-го раствора глюкозы в течение 15—20 мин) или сандостатин (200 мкг в течение 5 мин, затем инфузионно по 50 мкг/ч в течение 48 ч). Для предупреждения энцефалопатии и комы рекомендуется удаление крови из кишечника с помощью клизм с сернокислой магнезией (15—20 г на 100 мл воды), приема внутрь 30—50 г/сут. лактулозы (нормазе). Дополнительно назначают внутрь (или вводят через зонд) неомицин сульфат (1 г 4 раза в сут.) или ампициллин (1 г 4 раза в сут.).
Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода включает назначение анаприлина (индерал, обзидан, пропранолол и другие синонимы) в дозе, которая уменьшает частоту пульса на 25% и снижает риск кровотечения в связи с уменьшением портального давления.
Склеротерапия не проводится, если отсутствуют кровотечения из варикозно расширенных вен. После склеротерапии возврат варикоза в течение года наблюдается в 40% случаев. С профилактической целью для больных с нецирротической портальной гипертензией может оказаться полезной операция с созданием шунта между венами портальной системы и нижней полой вены.