Синдром Мэллори — Вейсса
Трещины (разрывы) слизистой оболочки кардиального отдела желудка и дистальной части пищевода возникают в результате форсированной рвоты. Определенное значение имеют предшествующие гастритические изменения слизистой оболочки, переполнение желудка пищей, гиперсекреция, дуоденостаз и другие факторы. Трещины располагаются вдоль продольной оси желудка, поражая, как правило, только слизистую оболочку, реже — подслизистый и мышечный слои. В результате этого возникает гематомезис.
Признаки: вначале рвота без крови; рвота у молодых больных часто провоцируется алкоголем; у 90% больных кровотечение прекращается спонтанно, и только в 10% случаев требуется применение медикаментозных средств, включая блокаторы Н2-рецепторов гистамина или блокаторы Н+К+АТФазы.
Эрозии желудка и геморрагический гастрит
Кровотечением осложняются как острые язвы желудка, так и геморрагический, гастрит. Их диагностика основывается на эндоскопическом исследовании.
Причины: чаще прием нестероидных противовоспалительных препаратов и алкоголя, реже стресс (травма, хирургическое вмешательство, сепсис, терминальные состояния).
Лечение: в/в ранитидин по 50 мг или квамател по 20 мг 4 раза в сут. или лосек по 40 мг 2раза в сут. в 20 мл физиологического раствора в течение 20 мин, внутрь сукральфат (вен-тер и другие синонимы) по 3,0 г 4 раза в сут. в виде суспензии. Зантак по 300 мг, или квамател по 40 мг, или омепразол по 20 мг в день назначаются после прекращения в/в введения препарата до наступления ремиссии.
Медикаментозное лечение эффективно более чем у 95% больных. Последней надеждой спасения больных от желудочного кровотечения при остром геморрагическом гастрите может оказаться гастрэктомия, которая показана больным при отсутствии эффекта от консервативной терапии.
Профилактика острых язв желудка и язвенных кровотечений
Причины, вызывающие возникновение острых желудочных язв и язвенных кровотечений:
1. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).
2. Обширные ожоги (язвы Курлинга).
3. Поражение ЦНС (язвы Кушинга).
4. Стресс (инфаркт миокарда, операция, сепсис и др.).
5. Пожилой возраст («старческие язвы»).
6. Язвенная болезнь с возможным рецидивом кровоточащей язвы, в том числе возникшей на фоне активного геликобактерного гастрита.
Острые язвы чаще возникают у больных с соматическими заболеваниями, эндогенными интоксикациями, после тяжелых травм и операций, которые сопровождались несколькими стрессовыми факторами: шок, коллапс, гиповолемия, гипоксемия, почечная и печеночная недостаточность, тяжелые инфекционные и неврологические осложнения, эмоциональная лабильность, недостаточная коррекция потерь жидкости и электролитов, нарушение свертываемости крови и др.
При сочетании трех и более указанных факторов риск возникновения острых, нередко осложненных желудочных язв резко возрастает.
Профилактика острых язв желудка, а также и язвенных кровотечений при этих ситуациях состоит в приеме ранитидина (300 мг в день), или фамотидина (40 мг в день), или мизопростола (200 мкг 3 раза в день, больным, принимающим НПВП). Через 12 недель проводится повторная гастроскопия с прицельной биопсией, цитологией, гистологией и с взятием тестов на НР-инфекцию.
Если возникают показания к хирургическому лечению, то предпочтение отдается операции по Бильрот I.
Профилактика язвенных кровотечений двенадцатиперстной кишки
После курсовой медикаментозной терапии дуоденальных язв, осложненных острым кровотечением, с профилактической целью назначается ранитидин по 150 мг или фамотидин по 20 мг в 19—20 ч на длительный срок, особенно больным с сопутствующими заболеваниями и больным с частыми рецидивами язв.
Язвы, ассоциированные с приемом НПВП, лечатся преимущественно омепразолом, но профилактику их рецидива можно проводить ранитидином или фамотидином, так как нет доказательств, что мизопростол (сайтотек и другие синонимы) предупреждает возникновение этих язв. Прием блокаторов Н2-рецепторов гистамина необходимо продолжить на весь срок терапии НПВП.
Риск повторных кровотечений после впервые возникшего язвенного кровотечения составляет 20%, но при приеме НПВП он возрастает.
Источник кровотечения не установлен.
Возможные причины, которые не позволили установить источник кровотечения:
1. Неадекватное эндоскопическое исследование (запоздалое, при неудавшейся попытке осмотреть все верхние отделы пищеварительного тракта и т.д.).
2. Зажившие эрозии и острые язвы на момент исследования.
3. Кровоточащий сосуд при отсутствии изъязвления (часто располагается на малой кривизне).
4. Кровотечение из нижней трети двенадцатиперстной кишки и ниже (язвенный еюнит, дивертикул Меккеля, толстая кишка и другие неисследованные отделы пищеварительного тракта).
5. Носовые кровотечения.
6. Редкие причины.
Ведение:
1. Повторно оценить состояние больного.
2. Не проводить диагностических исследований, которые могут ухудшить состояние больного.
3. При необходимости следует повторить эндоскопическое исследование.
4. Исключить редкие причины кровотечения (исследовать факторы коагуляции, провести радиоизотопное исследование тонкой кишки, ЭРХПГ, лапароскопию, селективную ангиографию).
Однако все эти дополнительные исследования следует проводить только после двух безуспешных эндоскопических исследований, выполненных высококвалифицированным специалистом.
Аортодуоденальная фистула
Предполагать наличие аортодуоденальной фистулы в качестве причины кровотечения можно у больных с искусственно имплантированной аортой. У больных с отсутствием имплантированной аорты это осложнение встречается крайне редко. Аортография в диагностическом отношении при этом заболевании не только не эффективна, но и опасна для больного. Лучшим методом остается эндоскопическая дуоденоскопия. Показано срочное хирургическое лечение, особенно если имеется артериальная гипотония.
КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
ЭТИОЛОГИЯ
Кровотечение из этих отделов распознается в связи с выделением через прямую кишку свежей красной или красновато-коричневой крови. Это обычно легко дифференцируется от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, для которых характерно наличие мелены. Однако если кровотечения из верхних отделов чрезвычайно массивные и эвакуация ускорена, то выделения могут иметь красно-коричневый цвет.
Клинические подходы
1. Оценить тяжесть состояния (так же как и при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта).
2. Провести неотложные мероприятия.
3. Воспользоваться анамнестическими данными (первый или повторный эпизод и др.).
4. Определить источник кровотечения.
5. Специфическое лечение.
Причины кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта:
1. Ч а с т ы е: перианальные заболевания (геморрой, анальные трещины, выпадение ануса), колоректальные полипы, колоректальный рак, язвенный колит.
2. Менее частые: ишемический колит; болезнь Крона, дивертикулярная болезнь, ангиодисплазии.
3. Р е д к и е: аноректальные варикозные узлы, болезни тонкой кишки (дивертикулы, лимфома, саркома Капоши).
ДИАГНОСТИКА
Исследования при впервые возникшем кровотечении
При тяжелом кровотечении:
1. Полный клинический анализ крови (исследуются факторы коагуляции, группа крови, электролиты крови и др.).
2. Ректороманоскопия или сигмоскопия «твердым» эндоскопом (это исследование предшествует проведению по показаниям колонофиброскопии).
3. Гастроскопия (проводится по показаниям с целью исключения источника кровотечения в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке).
4. Ангиография, если кровотечение «с останавливается в течение 4 ч.
При среднем и легком кровотечении:
1. Исследование крови в том же объеме.
2. Ректороманоскопия.
3. Колоноскопия (проводится только после остановки кровотечения).
Исследования при повторном кровотечении
Если при первичном кровотечении не был диагностирован источник кровотечения или при исследовании были получены неубедительные данные, тогда необходимо повторить колонофиброскопию (иногда перед проведением исследования целесообразно сделать «маленькую» кишечную клизму). Источник кровотечения может быть обнаружен с помощью метода радиоизотопного сканирования меченых эритроцитов, ангиографии, проведение которой оправдано при продолжающемся кровотечении. Повторное кровотечение иногда может быть связано с ректальной травмой от вмешательства.
ЛЕЧЕНИЕ
Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта купируются с помощью тех же лечебных мероприятий, которые используются в терапии кровотечений из верхних отделов. Обычно даже тяжелые кровотечения останавливаются после проведения адекватных консервативных мероприятий. В комплексную терапию включаются также медикаментозные средства с учетом причины кровотечения, так как при ее сохранении кровотечение из нижних отделов пищеварительного тракта может рецидивировать.
Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, несмотря на проведение адекватного консервативного лечения, включая переливание крови, является показанием к хирургическому вмешательству:
1. Сегментарная резекция кишки, если место кровотечения установлено.
2. Слепая правосторонняя гемиколэктомия, если место кровотечения не найдено или больной в старческом возрасте (источник кровотечения часто локализуется в этих отделах вследствие наличия ангиодисплазии).
В настоящее время в диагностике и лечении кровотечений из нижних отделов пищеварительного тракта наряду с эндоскопией большое значение имеет абдоминальная лапароскопия (диагностическая и лечебная), в том числе при рецидивирующем и интермиттирующём кровотечении.
Литература.
1. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. Яблоков Д.Д. –Томск: Издательство Томского университета. 1990
2. Избранные лекции по внутренним болезням «Гематология». Под ред. Празднова А.С. – Челябинск: Медицинский вестник. №7 2003 г.
3. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение. Гарбузенко Д. В. . – Челябинск: Издательский дом «Восточные Ворота», 2004. – 63 c.
4. Патофизиология. Под. Ред. Литвицкий П.Ф. 2 Т. – М.: ГЭОТАР-МЕД. 2003 (Изд. второе)