Следует повторить еще раз, что в данной работе я преследовал цель проанализировать сами черты личности; вопрос о том, каким путем эти черты возникают, мной не рассматривался.
Особенно часто встречается ананкастический ход развития заболевания ипохондрического типа, при котором в картине болезни преобладают чрезмерные опасения о своем состоянии здоровья.
Ниже описаны два случая ипохондрического невроза. Первый из них наблюдался у больного, который отличался выраженными педантическими чертами характера, к тому же мог быть определен как ананкаст.
Герберт Ф., 1936 г. рожд., в средней школе всегда хорошо учился. Уже ребенком он с трудом вступал в контакт с другими школьниками, был неуверен в себе, заторможен. Всегда страдал предэкзаменационной лихорадкой. Вообще в школе его всегда отличала робость. Таким остался и по окончании школы. Несправедливые замечания воспринимает весьма болезненно, в то же время не умеет постоять за себя. «А может быть, все же в чем-то виноват?» — думает Ф. в таких случаях. Его нельзя назвать честолюбивым, основное его стремление — чтобы никто не нашел недочетов в выполненной им работе. Ф. не способен отогнать от себя мысли о «плохом», склонен к самокопанию. В работе аккуратен, исполнителен; если приходится прерывать трудовой процесс, не доведя его до конца, Ф. очень нервничает. Часто поэтому уходит домой позже остальных сотрудников. Постоянно мучается сомнениями, все ли он сделал как следует, неоднократно проверяет себя. Дома проверяет газовые краны, выключатели.
Как-то после очень душного дня—это было в 1964 г.— Ф. никак не мог заснуть, ему «не хватало воздуха», он чувствовал боль в области сердца, его лихорадило (температура была 37,6°). Врач дал Ф. больничный лист с диагнозом «грипп» и через несколько дней выписал его на работу; предложил, однако, сделать на всякий случай электрокардиограмму. Ф. это сильно обеспокоило, он неотступно думал: «Плохо дело, что-то происходит с сердцем». У него обнаружили повышенное артериальное давление назначили лабораторные исследования. Врач обронил фразу о «пороке сердца». Обследуемый был потрясен: «Это оказалось ужасным ударом, прямо катастрофой, я понял, что моя жизнь висит на волоске». Боль усугублялась, все больше чувствовалась стесненность дыхания. «Это конец»,—думал Ф. Однажды, когда ему показалось, что сердце сжалось в последней судороге, он с диким воплем вскочил с постели. Исследования продолжались, хотя органических изменений сердца установить так и не удалось.
В 1965 г. Ф. пришел на прием в наше психотерапевтическое отделение в тяжелом состоянии: его преследовали мысли о близкой смерти. Ему было назначено психотерапевтическое лечение. Разъясняющими беседами удалось прервать «самокопание» Ф. Терапия заключалась в организации отвлечений и нагрузок. В результате больного удалось избавить от страха перед болезнью. Мы научили его также правилам поведения на будущее: как ему бороться с навязчивыми мыслями о смертельном заболевании. Самой склонности к подобным мыслям нам ликвидировать не удалось. При повторном обследовании Ф. отмечено нормальное самочувствие.
У следующего обследуемого ананкастические проявления значительно менее заметны. Здесь, видимо, нужно говорить не о психопатии, а лишь об акцентуации личности.
Рольф Г., 1924г. рожд., воспитывался очень строгим, пунктуальным отцом. Очевидно, отец обладал педантическими чертами характера. Г. учился хорошо, по окончании школы стал торговцем. Всякую работу Г. выполняет добросовестно и аккуратно. При малейшей неточности в балансе торгового предприятия он места себе не находит, пока не обнаружит в бухгалтерских книгах ошибку. Он постоянно проверяет все сделанное, возвращается проверить, заперт ли гараж, выключены ли фары. Дома этого делать не приходится, здесь его отец все проверяет «от уголька в очаге до чердачного окошка». Но Г. и сам во всем строго соблюдает порядок: «Если ночью, случится, разбудят, я должен ощупью в темноте найти все нужное». Г. долго раздумывает перед любым решением.
В 1943 г. Г. был ранен в спину, ас 1947 г. у него часто отмечалась боль в крестце, впрочем, он не чувствовал себя серьезно больным. Но боль продолжалась, и в 1951 г. Г. решил проконсультироваться у врача, который направил его на рентгенологическое исследование и назначил водолечение (ванны). Боль и после курса лечения не прекращалась. Вот тогда Г. испугался: «Что же это может быть? — спрашивал я себя. Я думал, что, вероятно, при ранении оказался размозженным какой-то нерв, что это приведет к параличу». Интенсивность жалоб и опасений в последующие годы изменялась, но недомогание не оставляло Г. В 1956 г. он был определен в больницу и одновременно направлен на аутогенную тренировку, оказавшуюся безуспешной. Позже была предпринята терапия сном, но также безрезультатно; скорее, наступило даже ухудшение. На состояние больного повлиял еще и психогенный фактор: его соседом в палате оказался парализованный больной, который вскоре умер, но незадолго до смерти он рассказывал, что у него тоже «все началось с боли в спине».
В последующие годы Г. продолжал лечиться. Когда врачи при осмотре не обнаруживали повода для опасений, это не успокаивало его: «Я был уверен, что я безнадежен, поэтому они ничего мне не говорят». Между тем боль распространялась по всему телу. Вот примерный перечень жалоб, которые мы услышали во время приема больного в нашей клинике: «Боль я ощущаю между лопатками, она тянется до самой головы, до правого глаза, а иногда и до правой половины носа. Я чувствую жжение, потом наступает полная одеревенелость. Спина болит вдоль всего позвоночника; я как бы вовсе теряю опору. Боль в крестце переходит в правое бедро, вся правая рука от плеча тоже болит. Осенью и зимой у меня ощущение холода и влажности в ногах, точно у меня мокрые кальсоны. Сердце? Да, Сердце тоже болит. Иногда такое чувство, словно его прищемили или отдавили».
Боль во всем теле после лечения утихла под действием отвлекающего и нагрузочного лечения. Осталась лишь незначительная боль в крестце, вероятно, действительно связанная с перенесенным ранением; впрочем, она мала беспокоила обследуемого.
Г. оставался здоровым до 1967 г. В этом году у него была особенно напряженная работа, в связи с чем усилилась боль в крестце, а вслед за ней вновь начался болезненный страх, который с помощью психотерапевтического лечения удалось на сей раз быстро ликвидировать.
Несмотря на то что Г. страдал неврозом много лет, мы не можем констатировать в этом случае аномалию личности. В связи с систематически повторяющимися врачебными осмотрами и назначением всевозможного лечения, касавшегося, к сожалению, только физической стороны заболевания, обследуемый находился в состоянии постоянного беспокойства. Стоило аффекту страха хоть немного снизиться, как в данной обстановке он возникал вновь и вновь. Приходится, к великому огорчению, признать, что врачебные мероприятия, не учитывающие психического состояния пациента, способны вызвать, более того, поддерживать его невротические реакции. До заболевания и довольно долго во время него Г. был весьма положительным деловым человеком, который выгодно отличался по складу характера от ряда других владельцев торговых предприятий. Боль в крестце, которая объективно имела место, первоначально отнюдь не вызывала у него реакций невротика; эта боль продолжалась несколько лет, прежде чем он, наконец, обратился к врачу.
Особый интерес представляет то, что обследуемый жаловался на множественность болевых ощущений, выходивших далеко за пределы первоначальной локализации.
Следует отметить, что если человек — в связи со страхом болезни—не только сообщает о неопределенных соматических симптомах, но и жалуется на конкретные, четко локализованные неприятные ощущения,— это уже свидетельствует о предрасположении к невротическому развитию.
Возникают не «идеоипохондрические» состояния, как я предлагаю их называть, а «сенсоипохондрические», при которых появляются не только болезненные опасения, но и явственные болезненные ощущения без конкретной телесной основы. При подобном предрасположении опасность невротического развития возрастает, так как боль воспринимается как подтверждение органического заболевания. Если момент опасений, страха перед болезнью отсутствует, то описываемое предрасположение не проявляется, следовательно, в нем нет ничего патологического. У Г. в начальной стадии невроза предрасположение к невротическому развитию не проявило себя ничем. И лишь совпадение таких факторов, как нервное и физическое переутомление и выраженные черты личности педантического типа, вызвали невроз, а вслед за ним и разветвленные болевые ощущения.
Ипохондрический невроз не всегда легко отличим от невроза навязчивых состояний. Люди, страдающие кардиофобией, т. е. болезненной мнительностью в отношении заболеваний сердца, могут одновременно бояться выходить на улицу, опасаясь, что именно там произойдет инфаркт. Такая фобия ситуации — она также должна быть отнесена к неврозам навязчивых состояний — есть не что иное, как следствие нозофобии, т. е. ипохондрической мнительности. В других же случаях это вообще страх перед чем-то роковым и зловещим, но он не содержит представлений о конкретном заболевании своего собственного организма.
ЗАСТРЕВАЮЩИЕ ЛИЧНОСТИ
Основой застревающего, параноического, типа акцентуации личности является патологическая стойкость аффекта.
Чувства, способные вызывать сильные реакции, обычно идут на убыль после того, как реакциям «дать волю»: гнев у разгневанного человека гаснет, если можно наказать того, кто рассердил или обидел его; страх у боязливого проходит, если устранить источник страха. В тех случаях, когда адекватная реакция почему-либо не состоялась, аффект прекращается значительно медленнее, но все же, если индивидуум мысленно обращается к другим темам, то в норме аффект через некоторое время проходит. Даже если разгневанный человек не смог отреагировать на неприятную ситуацию ни словом, ни делом, то тем не менее не исключено, что уже на следующий день он не ощутит сильного раздражения против обидчика; боязливый человек, которому не удалось уйти от внушающей страх ситуации, все же чувствует себя через некоторое время освобожденным от страха. У застревающей личности картина иная: действие аффекта прекращается гораздо медленнее, и стоит лишь вернуться мыслью к случившемуся, как немедленно оживают и сопровождавшие стресс эмоции. Аффект у такой личности держится очень долгое время, хотя никакие новые переживания его не активизируют.