врезультате многоцентрового исследования, проведенного в городах: Москве, Чите, Томске и Астрахани на детском контингенте больных бронхиальной астмой со среднетяжелым и тяжелым персистирующим течением (стр. 10 из 13)

Обработка данных измерений ПСВ проводилась несколькими этапами. С целью ориентировочной систематизации исходного массива данных и удобства их графического представления, на первом этапе проводилось математическое сглаживание кривых, построенных по табличным данным, представляющим собой среднее значение между утренним и вечерним измерением ПСВ. Кривые, построенные по усредненным суточным данным и результатам математического сглаживания и наложенные одна на другую, дают наглядное представление о том, в какой мере результаты измерений ПСВ соответствуют возрастному коридору для каждого пациента или (и как часто) выходят за его пределы и каков характер изменений во времени этого показателя. Три примера кривых, построенных таким образом, приведены на рис.3 в их верхней части, в позициях: Ф-п, К-т и Nan (коды пациентов).

Простого взгляда эти кривые достаточно, чтобы говорить о том, что две из них имеют тенденцию подъема при движении слева направо, а третья тяготеет к устойчивости на определенном уровне, нормальном для данного пациента, ибо возвращается на прежний уровень после довольно долгого (более одного месяца) пребывания в «желтой зоне».

Рис. 3 Примеры параллельного (синхронизированного) анализа данных суточного измерения ПСВ и цветовых рядов, характеризующих проявление частоты и тяжести симптомов болезни. На рисунке: Ф-п, К-т и Nan (коды пациентов). Верхняя часть на трех позициях – кривые суточных изменений ПСВ (л.мин-1) представленные в исходном и математически сглаженном виде. Средняя часть – гистограммы усредненных по 10 дням значений ПСВ, снабженные графическим изображением величины дисперсии каждого усредненного значения. «А» - усредненные по данным одного месяца, амплитудные значения ПСВ. «дисп» - усредненные по данным одного месяца, показатели дисперсии амплитудных значений ПСВ. «di - <d>» - разность между текущим (по одному месяцу) значением дисперсии и средним (по всему периоду наблюдения) значением того же параметра. Нижняя часть – индивидуальные цветовые ряды, характеризующие проявление частоты и тяжести симптомов болезни и временная шкала (в форме названия месяцев года).

Чтобы исключить предвзятость вывода о наличии прогрессивной тенденции изменений амплитудных значений ПСВ, сделанного на основании визуальной оценки хода сглаженной кривой, его справедливость можно проверить статистическим приемом. Для этого достаточно построить по точкам сглаженной кривой числовой ряд и применить к оценке различий между левой и правой частью этого ряда какой-либо непараметрический критерий. Уместно заметить, что применение с той же целью параметрических критериев, на что ориентированы фактически все стандартные программы статистической обработки данных, не вполне адекватно решаемой задаче, нацеленной на выявление тенденции, а не амплитудного значения различий сравниваемых величин, и потому чревато ложными выводами. В этом нетрудно убедиться, на примере кривых, представленных на рис. 3 (Ф-п).

Не прибегая к вычислениям, а просто, сопоставив ход сглаженной кривой и распределение относительно нее отдельных пиковых значений ПСВ, можно понять, что различие даже между крайним левым и крайним правым средними (за один месяц) значениями ПСВ окажется относительно небольшим, а доверительные интервалы этих средних значений, напротив, будут весьма значительными. За счет последнего обстоятельства, которое нельзя обойти посредством исключения «неудобных» амплитудных значений ПСВ (ибо в этом содержится очевидный произвол конкретного автора статистической обработки данных) достоверность различий между этими средними величинами, в лучшем случае, окажется сомнительной, но, скорее всего, не подтвердится вовсе. Однако, используя приемы непараметрической статистики (например, применив «серийный критерий» [Yx]) к оценке различий между числовыми рядами, состоящими из точек левой и правой части сглаженной кривой на том же рисунке, можно определить, что эти ряды различаются при Р > 0,99, в чем, собственно, и требовалось убедиться.

В результате обработки описанным выше способом всего массива данных, оказалось, что тенденция роста имеется только в 5 случаях, из которых 1 приходится на читинскую группу; 3 – на московскую, и 1 - на томскую группу пациентов. Причем в Чите Томске и Москве это были случаи только среднетяжелого течения БА. В астраханской группе ни одного случая прогрессирующей тенденции изменения амплитуды ПСВ на промежутке времени наблюдения зафиксировано не было.

Поверхностному взгляду полученный результат может показаться незначительным и не заслуживающим подробного анализа, поскольку в относительном выражении, сумма всех случаев роста показателей ПСВ на промежутке времени от начала к концу исследования составила менее 10% от объема выборки. Это в 6 раз меньше в сравнении с аналогичным показателем, характеризующим редукцию астматической симптоматики на том же статистическом массиве. Однако на самом деле, при осмыслении данного результата, прежде всего, следует принять во внимание то обстоятельство, что ожидание роста амплитудных значений ПСВ в качестве эффекта лечебных мероприятий, проводимых на фоне ремиссии БА, само по себе, не вполне адекватно ситуации. Дело в том, что рост ПСВ, естественный в качестве показателя успешности лечения обострений БА, равно, как все другие инструментально измеряемые показатели состояния дыхательной системы, ограничен сверху физическими параметрами пациентов. Следовательно, рассчитывать на рост амплитудных значений ПСВ можно только в тех редких случаях (если, конечно, по данному признаку не формируется выборка), когда ремиссия БА у ребенка характеризуется заведомо сниженными значениями этого показателя, по отношению к типичным для его возраста и роста величинам. Другим, хотя и не исключенным, но мало вероятным условием увеличения амплитудных значений ПСВ в ходе наблюдения может быть его продолжительность, которая должна быть достаточной для того, чтобы у ребенка на этом промежутке времени заметно увеличился его рост.

Таким образом, этот незначительный, по первому впечатлению, результат, на самом деле является замечательным событием, достойным самого пристального внимания и детального анализа. Во-первых, он наглядно демонстрирует продуктивность использованного способа обработки первичных данных. Это не требует доказательства, ибо понятно, что попытки применить к тому же материалу любую стандартную программу статистической обработки, требующую обобщения исходных данных, привели бы, очевидно, к потере информации о пяти случаях реального повышения ПСВ, развившегося в период летней ремиссии заболевания, и, что крайне важно, сохранившегося в осенние месяцы. Во-вторых, данный результат является очевидным свидетельством высокой эффективности того комплекса лечебных мероприятий, который был реализован в отношении соответствующих пациентов на протяжении периода наблюдения. При этом вывод именно о высокой эффективности основан на той подробности, что на всем объеме экспериментальной выборки, имели место только три случая, в которых на момент начала наблюдений существовали явные резервы для роста ПСВ, и все они оказались реализованными. Два из этих случаев, относящиеся к московской группе, приведены на рис. 3 (позиции «Ф-п» и «К-т»). Третий зарегистрирован у пациента томской группы. Им оказался мальчик, родители которого, приняв во внимание результат, полученный за три месяца использования аппарата «Астер», продолжали пользоваться им до конца сентября. По всем основным признакам этот случай аналогичен двум другим, приведенным на рис. 3.

Явные резервы роста ПСВ во всех трех случаях состояли в том, что значения этого показателя были ниже нормативных и находились на нижней границе «желтой зоны» в московской группе и несколько ниже середины «желтой зоны» - у пациента из томской группы. На рис. 3 хорошо видно, что в обоих случаях, где присутствует подъем сглаженной кривой, ее нижний уровень (среднее значение, относительно которого она отклоняется верхи вниз) отстоит от ее же верхнего уровня примерно так, как должна отстоять в каждом случае нижняя граница «желтой зоны», если считать положение верхнего уровня нормой. То есть, соотношение между этими уровнями выглядит так, как если бы амплитудные значения ПСВ поднимались от нижнего предела «желтой зоны» до типичных значений, соответствующих росту и возрасту каждого пациента.

Оставшиеся два случая не имели в исходном состоянии явных признаков «резерва» для роста ПСВ, зато практически сразу после начала применения аппарата «Астер» отличались полным отсутствием дневных и ночных симптомов БА. Один из этих случаев (зарегистрированный в читинской группе) приведен на рис. 4. Характер тренда сглаженной кривой в данном случае, как можно заметить, сопоставляя рисунки 4 и 3, существенно иной: сравнительно небольшие (в пределах 10% от исходного уровня) подъемы уровня осуществляются дважды, с интервалом в пол года и реализуются достаточно быстро, на манер заранее подготовленного прыжка. По сведениям, полученным от родителей пациентов, которые имели такого рода изменения ПСВ на промежутке времени наблюдения, оба они, имея относительно благополучное состояние дыхательной системы, заметно прибавили в росте (один на 6, а другой – на 8 см). Таким образом, и эти два случая есть основание считать подтверждением тезиса именно о высокой эффективности проводимых в отношении данных пациентов лечебных мероприятий.